临床分期cT1b肾肿块初始非介入治疗后?结局

《European Urology Open Science》：Outcomes After Initial Noninterventional Management of Clinical Stage cT1b Renal Masses

cT1b肾肿瘤患者初始观察与立即治疗的生存及干预效果研究，显示观察组3年OS 84%、MFS 91%、CSS 96%，延迟干预2年内发生率27%，年龄、共病指数、肾功能及肿瘤类型是影响选择的关键因素。

　　### 解读：针对局部肾肿瘤的主动监测策略研究

在当代医学领域，随着对肾癌治疗策略的不断探索，越来越多的研究开始关注非手术治疗方案的应用。肾肿瘤（Renal Masses, RMs）通常根据其大小被分为不同的临床阶段，其中cT1aRMs（直径≤4厘米）已被广泛接受为可以采用主动监测（Active Surveillance, AS）策略的患者群体。然而，对于直径在4.1至7.0厘米之间的cT1bRMs，其是否适合采用非手术治疗仍然存在争议。这项研究通过分析来自美国密歇根州的大量患者数据，探讨了cT1bRMs患者在开始主动监测后，其总体生存率（Overall Survival, OS）、无转移生存率（Metastasis-Free Survival, MFS）以及癌症特异性生存率（Cancer-Specific Survival, CSS）的表现，旨在为这一患者群体提供更为清晰的治疗指导。

研究者发现，在1134名被诊断为cT1bRMs的患者中，有26%的患者选择了主动监测，这一比例表明，尽管cT1bRMs的肿瘤特征通常被认为更具侵袭性，但仍有相当数量的患者在医生的建议下选择非手术治疗。值得注意的是，主动监测的患者中，有70%的肿瘤为实体型，16%为复杂囊肿，14%为不确定型病变。这表明，主动监测的适用性不仅限于肿瘤类型，还与患者的个体情况密切相关。例如，患者年龄较大、存在多种合并症、肾功能较差，或者在肾肿瘤活检中发现良性或倾向良性结果，都会增加主动监测的选择率。这些发现为临床医生提供了重要的参考，帮助他们在面对cT1bRMs患者时，更准确地判断哪些患者更适合采取非手术治疗。

在随访方面，研究团队对主动监测患者的后续管理进行了详细分析。他们发现，在开始主动监测后的两年内，有27%的患者最终接受了延迟干预（Delayed Intervention, DI），这表明主动监测并不是一种永久性的治疗方案，而是需要根据患者的病情变化进行动态调整。此外，研究还指出，在主动监测期间，有91%的患者在三年内保持无转移状态，96%的患者未发生癌症相关死亡，84%的患者存活。这些数据进一步支持了主动监测在某些情况下可以作为一种合理的治疗选择。

然而，研究也指出，主动监测并不能完全排除癌症进展的风险。尽管大多数患者在主动监测期间并未出现癌症转移或死亡，但仍有少数患者在监测过程中发生了转移。例如，在研究中，有五名患者在主动监测期间被诊断为癌症转移，其中三名转移至肺部，两名转移至肝脏，且其中两名患者因肾癌死亡。这提示我们，虽然主动监测可以有效避免不必要的手术干预，但仍需密切监测患者的病情变化，以便在必要时及时采取干预措施。

研究团队还对主动监测的患者群体进行了子集分析，排除了复杂囊肿、不确定型病变和活检证实为良性肿瘤的患者。在这一子集分析中，主动监测患者的延迟干预率上升至35%，而总体生存率下降至78%。这表明，当主动监测的患者群体中排除了那些风险较低的病变类型后，主动监测的效果可能会有所变化。因此，研究者强调，主动监测的实施应当基于患者的个体情况，而不是一概而论。

在比较主动监测与立即治疗的生存率时，研究发现主动监测组的总体生存率略低于立即治疗组。然而，这一差异在多变量分析中并未达到统计学显著性。研究者认为，这可能与患者的年龄、合并症和肾功能等因素有关，而这些因素在主动监测组中更为常见。此外，研究还指出，患者的年龄是影响总体生存率的唯一显著因素，年龄较大的患者生存率较低。这表明，在决定是否采用主动监测时，患者的年龄和整体健康状况应当作为重要的考量因素。

### 治疗策略的选择与实践中的挑战

在实际临床实践中，主动监测的实施往往面临诸多挑战。首先，患者和医生对主动监测的认知可能存在差异。一些患者可能担心癌症会随着时间推移而恶化，因此倾向于立即接受手术治疗。而医生则需要根据患者的个体情况，权衡手术风险与主动监测的潜在益处。此外，主动监测的决策过程需要充分的患者沟通和教育，以确保患者理解主动监测的利弊，并能够做出知情选择。

其次，主动监测的实施依赖于高质量的影像学评估和定期随访。研究指出，主动监测的患者需要在开始监测后的3至6个月内进行首次影像学检查，并在6至18个月内进行第二次检查。这些检查不仅有助于评估肿瘤的变化，还能帮助医生判断是否需要启动干预措施。然而，影像学检查的频率和方法在不同医疗中心可能存在差异，这可能会影响主动监测的效果和安全性。

此外，主动监测的实施还需要考虑患者的肾功能状况。研究发现，主动监测组的患者中，有38%的患者在开始监测前已接受肾肿瘤活检，而这些患者的肾功能通常较差。这提示我们，肾功能评估在主动监测决策中具有重要意义。医生应当充分了解患者的肾功能状况，以避免因手术导致肾功能进一步恶化。

### 研究的局限性与未来方向

尽管这项研究提供了关于cT1bRMs患者主动监测的宝贵数据，但其局限性也不容忽视。首先，研究采用的是回顾性数据，这可能导致偏倚和残留混杂因素。虽然MUSIC（Michigan Urological Surgery Improvement Collaborative）注册系统旨在减少选择偏倚，但数据缺乏前瞻性信息，可能影响研究结果的准确性。其次，研究的随访时间相对较短，仅有10.4个月的中位随访时间，这使得研究者难以全面评估主动监测的长期效果。因此，未来的研究需要进一步延长随访时间，以更全面地了解主动监测对cT1bRMs患者的长期影响。

此外，研究中提到的延迟干预率和无转移生存率可能受到多种因素的影响，包括影像学检查的频率、医生的判断标准以及患者的个体差异。因此，未来的研究需要进一步明确延迟干预的触发条件和评估标准，以便为临床实践提供更具体的指导。同时，研究团队还指出，目前关于主动监测终止标准的文献报道存在较大差异，这提示我们需要建立更加统一的评估标准，以确保不同医疗中心之间的数据可比性。

### 临床意义与患者管理

这项研究的临床意义在于，它为cT1bRMs患者的治疗策略提供了新的视角。研究者指出，对于某些特定患者群体，如年龄较大、肾功能较差或存在多种合并症的患者，主动监测可能是一个合理的选择。然而，这种策略的实施应当基于充分的患者评估和沟通，确保患者了解主动监测的潜在风险和益处。此外，医生应当密切监测患者的病情变化，以便在必要时及时采取干预措施。

在患者管理方面，研究强调了多学科团队合作的重要性。肾肿瘤的治疗涉及多个专业领域，包括泌尿外科、放射学、病理科和影像学。因此，医生在制定治疗方案时，应当与这些专业领域的专家进行充分沟通，以确保决策的科学性和合理性。此外，研究还指出，患者的选择应当基于个体化的评估，而不是一刀切的策略。这提示我们，未来的临床实践需要更加注重患者的个体差异，制定更为精准的治疗方案。

### 结论

综上所述，这项研究为cT1bRMs患者的治疗策略提供了重要的参考。研究发现，主动监测在某些情况下可以作为一种合理的治疗选择，尤其是对于年龄较大、肾功能较差或存在多种合并症的患者。然而，主动监测并非适用于所有患者，其实施需要根据患者的个体情况和肿瘤特征进行综合评估。此外，研究也指出，主动监测的长期效果仍需进一步研究，以更全面地了解其对患者生存率和生活质量的影响。因此，未来的研究应当在更长的随访时间内，进一步探讨主动监测的适用范围和效果，以期为临床实践提供更为坚实的证据支持。