左旋前降支责任心肌梗死中的诊断延迟与心血管死亡率：16年的经验总结

《Hellenic Journal of Cardiology》：Diagnostic Delays and Cardiovascular Mortality in Left Circumflex Culprit ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: A 16-Year Experience

左冠状动脉回旋支（LCx）急性闭塞型ST段抬高心肌梗死（STEMI）在快速通道治疗中呈现诊断延迟、CK-MB峰值升高但左室射血分数（LVEF）保留及30天心血管（CV）死亡率增高的特点，而长期预后与其它血管闭塞型STEMI无显著差异。

　　这项研究探讨了左回旋支（LCx）急性闭塞在ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者中的临床表现及预后情况。研究团队通过一项名为EVALFAST的前瞻性注册研究，对1,205名接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者进行了分析，重点比较了LCx闭塞与其他主要冠状动脉闭塞（如左前降支LAD和右冠状动脉RCA）在诊断延迟、心肌梗死范围以及心血管（CV）死亡率方面的差异。研究发现，尽管LCx闭塞的患者在急性期表现出较高的死亡率，但他们在长期生存方面却显示出更优的预后，这提示了LCx相关心肌梗死具有独特的临床特征和预后模式。

### 诊断延迟与识别挑战

LCx闭塞在STEMI患者中相对少见，但其临床表现却具有显著的特殊性。由于LCx的供血区域主要位于心脏的后侧和侧壁，这些区域在标准12导联心电图（ECG）上的ST段抬高往往不如LAD或RCA闭塞明显。这使得LCx相关心肌梗死在临床诊断中存在延迟，特别是在急诊情况下。研究结果显示，LCx闭塞患者的首次医疗接触（FMC）到诊断的时间比其他类型的STEMI患者平均延长了6.7分钟（p<0.001），而FMC到球囊扩张时间则没有显著差异（p=0.084）。这种延迟可能与ECG上后壁ST段抬高的识别困难有关，尤其是在没有明显心前区导联变化的情况下。

此外，研究指出，尽管有直接的急救人员评估，LCx相关心肌梗死的识别率仍然较低。已有文献表明，急诊人员和计算机算法在识别侧壁或后壁ST段抬高时存在局限性，导致部分LCx闭塞未能被及时识别为STEMI。这种现象可能与LCx供血区域的解剖位置有关，其ST段变化可能被忽略或误判为非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）。因此，LCx相关STEMI的诊断延迟不仅影响了患者的治疗时机，还可能掩盖其实际的病情严重程度，从而影响临床决策。

### 心肌梗死范围与左心室功能

尽管LCx闭塞的患者在急性期表现出较高的死亡率，但其左心室射血分数（LVEF）却相对较高。研究发现，LCx闭塞患者的LVEF平均为52.5%，而非LCx闭塞患者的LVEF为46.9%，两者相差约5.6个百分点（p<0.0001）。这一现象看似矛盾，但研究团队解释称，LCx供血区域对左心室整体收缩功能的贡献较小，而心肌酶（如CK-MB）的释放量却显著增加。这表明，虽然LCx闭塞可能导致较大的心肌损伤，但其对左心室整体功能的影响可能被低估。

此外，研究还发现，LCx闭塞患者的心肌酶峰值（CK-MB）比非LCx闭塞患者高48 U/L（p=0.004），这进一步支持了LCx闭塞可能涉及更大范围的心肌坏死的观点。然而，由于常规超声心动图对侧壁收缩功能的评估存在局限性，如心内膜脱落和图像技术限制，这些区域的异常可能被忽略，导致LVEF测量结果与实际心肌损伤程度不一致。因此，LCx闭塞患者的LVEF可能并不能准确反映其心肌受损的严重性，反而可能造成临床上的误判。

### 急性期与长期预后

在急性期，LCx闭塞患者表现出较高的30天心血管死亡率（调整后风险比HR=4.13；p=0.001），这与LAD和RCA闭塞患者相比显著升高。然而，值得注意的是，在存活超过30天的患者中，LCx闭塞的1年和5年心血管死亡率却呈现出下降趋势，甚至比LAD和RCA闭塞患者的预后更好。这一结果表明，LCx相关心肌梗死的预后具有明显的阶段性特征：在急性期和亚急性期，其风险较高；但在长期随访中，预后却可能优于其他类型的STEMI。

这种预后模式的差异可能与LCx供血区域的解剖特点有关。LCx供血区域相对较小，且在急性期可能更容易发生机械性并发症，如乳头肌断裂或心律失常，这些因素可能导致短期死亡率升高。然而，在长期随访中，由于LCx供血区域的范围较小，患者可能在慢性阶段表现出更好的适应能力，从而降低心血管事件的风险。此外，LCx闭塞患者的再血管化率较低，这可能与医生对这些患者风险的低估有关，进而影响了他们的长期管理。

### 心脏康复参与率

研究还发现，LCx闭塞患者的冠心病康复（CR）参与率显著低于非LCx闭塞患者（27.0% vs. 36.6%；风险比RR=0.65；95% CI 0.46-0.93；p=0.009）。这一现象可能与医生对LCx闭塞患者预后的误判有关。由于LCx闭塞的患者在急性期表现出相对较好的LVEF，医生可能认为他们的病情较轻，从而减少对心脏康复的推荐和干预。然而，这一行为可能忽视了LCx闭塞患者在长期管理中的潜在风险，特别是那些在急性期经历了严重心肌损伤的患者。

心脏康复在STEMI患者中的重要性不容忽视，它能够显著改善患者的长期生存率和生活质量。然而，研究指出，LCx闭塞患者的康复参与率较低，这可能反映了临床实践中对这些患者风险的系统性低估。因此，提高对LCx相关STEMI患者风险的认识，以及加强心脏康复的推广，对于改善其长期预后至关重要。

### 研究的意义与未来方向

这项研究为LCx相关STEMI的临床管理提供了新的视角。尽管LCx闭塞在急性期风险较高，但其长期预后却显示出一定的优势。这提示我们，在评估STEMI患者的预后时，不能仅依赖于LVEF这一单一指标，而应结合心肌酶水平、心电图特征以及患者的临床表现进行综合判断。

此外，研究还强调了对LCx相关STEMI的早期识别和干预的重要性。由于LCx闭塞的诊断存在延迟，及时的再灌注治疗对改善患者的生存率至关重要。因此，未来的临床实践应加强对后壁和侧壁ST段变化的识别，尤其是在心电图解读和急救处理中。同时，利用人工智能辅助心电图分析、增加后壁导联的使用等方法，可能有助于提高LCx相关STEMI的诊断率。

### 研究的局限性

尽管EVALFAST研究提供了重要的临床数据，但其局限性也不容忽视。首先，该研究仅在一个中心进行，可能无法全面反映不同医疗体系中的LCx相关STEMI情况。其次，研究采用的是观察性设计，无法得出因果关系的结论，因此可能存在未测量的混杂因素。再次，由于LCx闭塞患者数量较少，研究在该亚组中进行多变量分析的能力受到限制。最后，研究仅限于STEMI患者，未涵盖其他类型的急性冠状动脉综合征（ACS），这可能影响研究结果的普遍适用性。

### 总结

综上所述，LCx相关STEMI在急性期表现出较高的心血管死亡率，但其长期预后却优于其他类型的STEMI。这种独特的临床特征可能与LCx供血区域的解剖位置、心肌酶释放的特性以及心电图的识别难度有关。因此，临床医生在处理STEMI患者时，应更加关注LCx闭塞的诊断和管理，特别是在急性期和亚急性期，以减少因误诊或低估风险而导致的不良后果。同时，加强心脏康复的推广，提高对LCx相关STEMI患者长期管理的重视，将是改善其预后的重要措施。未来的研究应进一步探索LCx相关STEMI的病理生理机制，并开发更有效的诊断和治疗策略，以提高患者的生存率和生活质量。