非典型股骨骨折不愈合的外科治疗：策略与结果

《Injury》：Surgical management of Atypical Femoral Fracture Non-Unions - strategies and outcomes

不典型股骨骨折非愈合患者采用机械对位、无骨移植及术后立即负重的标准化管理，结果显示92%愈合率（12/13），剔除1例死亡病例后达100%，平均愈合时间8.3个月。

　　

亚历克斯·特朗普特（Alex Trompeter）| 阿俊·昌德拉（Arjun Chandra）| 理查德·纳夫拉蒂尔（Richard Navratil）

伦敦圣乔治大学医院创伤与骨科系

摘要

目的

：由于非典型股骨骨折的发病机制复杂，其愈合率低且需再次手术的情况较为常见。目前文献中对于这些难治性病例的最佳治疗策略尚未达成共识。本研究提出了一种标准化的管理方案，采用手术方法对骨折进行机械性对位，无需植骨或使用生物辅助材料，并允许患者术后立即恢复正常负重。本研究旨在探讨是否能够获得与文献中报道相似的愈合率和并发症发生率。

方法

：本研究对一家三级转诊中心前瞻性收集的创伤数据库中关于骨折不愈合的病例进行了回顾性分析，审查了患者的 demographic 数据、连续 X 光片及临床记录。主要评估指标为愈合率和愈合所需时间。

结果

：共有 13 例连续接受治疗的非典型股骨骨折患者纳入研究，其中 12 例愈合（愈合率为 92%）。唯一一例未愈合的患者在术后不久去世，排除该病例后，愈合率为 100%。12 例愈合患者中有 1 例需要接受两次手术。11 例仅接受一次手术的患者平均愈合时间为 8.3 个月。采用的修复固定方法包括重建型髓内钉（n=4）、带辅助板的重建型钉（n=5）或 95 度刀片钢板（n=4）。所有病例均未使用植骨或其他生物辅助材料。

结论

：本研究显示，非典型股骨骨折的愈合率与以往研究结果相当，且整个治疗过程中未使用任何形式的植骨，同时患者术后能够立即正常负重，也未出现并发症。据我们所知，这是唯一一个在非典型股骨骨折治疗中完全不使用植骨的病例系列研究。

引言

非典型股骨骨折（AFF）较为罕见，绝对发病率为每 10 万人年 3.2 至 50 例（长期使用情况下超过 100 例/10 万人年）（1）。这类骨折与双膦酸盐的使用有显著关联。双膦酸盐可提高骨密度并降低脆性骨折的发生率，但会抑制骨重塑，从而导致微骨折的扩展（1,2）。虽然双膦酸盐是最常见的致病因素，但任何干扰骨稳态的过程都可能引发 AFF。研究表明，同时使用糖皮质激素会使风险增加五倍（2），质子泵抑制剂的使用也被认为是一个风险因素（3）。系统性疾病（如骨硬化症）、活动性类风湿关节炎和维生素 D 水平低下也可能与此相关（4,5）。下肢的解剖结构会影响股骨外侧皮质所承受的应力，这在某些患者群体中也会增加 AFF 的风险（6,7）。随着双膦酸盐使用的增加以及人口老龄化，AFF 的发病率也在上升（8,9）。

由于发病机制复杂，非典型股骨骨折愈合缓慢。据报道，其延迟愈合或骨折不愈合（AFFNU）的发生率高达 30%（[10], [11], [12]），再次手术的比例约为 15%-30%（使用髓外固定时甚至高达 46%）（[11],[13],[14],[15],[16],[17]）。相比之下，其死亡率低于骨质疏松性股骨骨折，因此适当的治疗可以取得良好效果（18）。文献显示，全股骨范围的髓内钉固定是治疗非典型股骨骨折的首选方法，其效果优于髓外固定（[11,13],[19],[20],[21]）。AFFNU 的风险与初次手术时骨折复位的质量直接相关，术后股骨颈-干段的内翻角度或前/外侧皮质上的间隙是骨折不愈合的预测因素（20,22）。

尽管存在这些并发症，但目前对于这类复杂骨折的治疗策略仍无统一意见。AFFNU 对患者和医生来说都是一项挑战。

相关文献较少，多为单病例报告。已发表的病例系列中，修复技术包括使用 95 度刀片钢板（2）和双钢板固定（23,24）。此外还采用了外翻矫形、骨折压缩和 Judet 骨皮质切除等手术方法。所有病例均使用了自体或异体植骨，部分病例术后需限制负重（23）。

实际上，几乎没有证据支持将植骨作为辅助手段，或通过限制负重来管理 AFFNU（25,26）。

本研究提出了一种标准化的 AFFNU 管理方案，通过手术矫正骨折位置，无需植骨或生物辅助材料，并允许患者术后立即正常负重。本研究旨在探讨是否能够获得与文献中报道相似的愈合率和并发症发生率。

方法部分

本研究对一家三级转诊中心前瞻性收集的骨折不愈合病例数据库进行了回顾性分析，数据来源于机构审计和服务评估部门的批准（参考编号：AUDI003018）。纳入分析的患者均为 2015 年 3 月至 2023 年 3 期间接受 AFFNU 修复手术的患者。

所有患者的非典型股骨骨折诊断均通过初次手术确认。

结果

共有 13 例连续接受治疗的患者符合纳入标准（10 例女性，3 例男性），初次手术时的平均年龄为 65 岁（年龄范围 21-88 岁）。其中 9 例 AFFNU 发生在转子下区域，4 例发生在骨干部位。骨折类型包括寡营养性、萎缩性和肥大型不愈合。大部分病例与双膦酸盐使用有关，1 例与类固醇使用相关，1 例患者患有骨硬化症。

从初次手术到再次手术的平均时间为 14 个月。

讨论

非典型股骨骨折（AFF）的治疗对患者和医生来说都极具挑战性，相关文献较少，难以制定最佳治疗方案。与非典型股骨骨折（AFF）相比，AFFNU 的管理方法缺乏一致性。不同的固定方式和策略在促进骨折愈合方面取得了可接受的结果，但植骨和限制负重的做法仍然普遍存在，且缺乏科学依据。

本研究显示，其愈合率与其他已发表的研究结果相当

结论

本研究显示，非典型股骨骨折的愈合率与以往研究结果相当，且整个治疗过程中未使用任何形式的植骨，患者术后能够立即正常负重，也未出现并发症。据我们所知，这是唯一一个在 AFFNU 治疗中完全不使用植骨的病例系列研究。需要更大样本量和前瞻性设计进一步验证这些发现，不过目前限制负重和植骨的做法仍被广泛采用。

伦理声明

本研究无需伦理审批。

作者贡献声明

亚历克斯·特朗普特（Alex Trompeter）：负责撰写、审稿与编辑，以及概念构思。

阿俊·昌德拉（Arjun Chandra）：负责撰写初稿、数据分析与整理。

理查德·纳夫拉蒂尔（Richard Navratil）：负责撰写、审稿与编辑，以及撰写初稿和数据分析。