《Injury》：Better management of Sanders Ⅱ and Ⅲ calcaneus fractures via a tailored distractor-assisted percutaneous approach versus sinus tarsi approach: a comparative cohort study with 2-year follow-up
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本研究比较了定制牵开器辅助的微创手术（MIS）与传统 sinus tarsi 路径（STA）在治疗Sanders II/III型移位性跟骨关节内骨折中的效果。133例患者随机分为MIS组（67例）和STA组（66例），结果显示MIS组手术时间（40.1分钟）和住院期（4.9天）显著短于STA组（65.4分钟，8.5天），且感染率更低（0% vs 6.1%）。影像学测量显示两组在跟骨高度、宽度及B?hler角、Gissane角上无统计学差异（p>0.05）。术后2年随访显示两组AOFAS评分（81.4±7.6 vs 79.5±8.8）和VAS疼痛评分（1.3±1.5 vs 2.30±0.9）相当（p>0.05）。结论证实MIS组在减少切口相关并发症方面具有优势，但影像和功能恢复与传统方法相当。
Xiong Liao|Jianliang Deng|Wei Liu|Di You
中南大学衡阳医学院附属长沙中心医院（长沙中心医院）骨科创伤科，中国长沙410004
摘要
背景
移位性关节内跟骨骨折（DIACFs）的外科治疗策略在技术上仍然具有挑战性。虽然窦状跗骨入路（STA）被广泛用于DIACFs的治疗，但人们对伤口相关并发症的担忧日益增加，这促使外科医生寻求并推进微创手术（MIS）的发展。本研究旨在介绍一种定制的牵开器辅助MIS方法，并将其中期疗效与传统的STA方法进行比较，研究对象为Sanders II型和III型跟骨骨折患者。
方法
2021年1月至2023年6月期间，共133例（133只脚）被诊断为DIACFs的患者在该市创伤中心被前瞻性随机分为两组：一组接受定制的牵开器辅助MIS（MIS组），另一组接受传统的STA方法进行复位和固定。计划进行为期2年的随访以记录手术结果。回顾性收集随访期间的医疗记录和放射学测量数据，并比较两组之间的治疗效果。在最后一次随访时，使用美国骨科足踝协会（AOFAS）踝后足评分和视觉模拟量表（VAS）评分来评估功能康复情况。
结果
MIS组（67只脚）和STA组（66只脚）的基本人口统计特征和临床表现相似。围手术期数据显示，MIS组在受伤到手术的时间间隔、手术时间和住院时间方面具有显著优势（平均分别为1.3天 vs 3.8天，P< .05；40.1分钟 vs 65.4分钟，P< .05；4.9天 vs 8.5天，P< .05）。值得注意的是，MIS组发生伤口感染的比例明显低于STA组（0% vs 6.1%，P< .05）。术后放射学测量结果显示，MIS组在跟骨高度、宽度、Bohler角和Gissane角方面较术前有显著改善（p<0.05），而两组在这些放射学指标上没有差异（p>0.05）。最后一次随访时，两组的功能结果（包括AOFAS评分和VAS评分）相当（81.4 ± 7.6 vs 79.5 ± 8.8，t = ?2.20，P > .05；1.3 ± 1.5 vs 2.30 ± 0.9，t = ?4.33，P > .05）。在2年的随访期间，未观察到复位失败的情况。进一步的分组分析显示，对于Sanders II型和III型骨折，MIS并没有技术上的偏好。
结论
对于Sanders II型和III型跟骨骨折，定制的牵开器辅助MIS在放射学和功能结果方面与传统的STA策略相当。较低的切口相关并发症发生率表明，定制的牵开器辅助MIS相比STA具有优势。需要进一步的研究来明确其与其他MIS技术的临床意义。
引言
跟骨骨折是一种常见的足部损伤，通常由高能量创伤引起[1]，由于其复杂的解剖结构和创伤后的后遗症，临床上具有挑战性。对于移位性关节内跟骨骨折（DIACFs），通常首选手术治疗，这类骨折约占所有跟骨骨折的75%[2,3]。在过去几十年中，开放复位和内固定（ORIF）的扩展性外侧入路被认为是金标准，该方法可以直接充分暴露骨折部位，从而实现跟骨的解剖复位和后关节面的恢复。然而，据报道，高达30%的患者会出现与伤口相关的并发症，包括伤口裂开和感染[4,5]。为了解决这一问题，提出了窦状跗骨入路（STA）这种有限的外侧入路来治疗DIACFs[6]。Tim Schepers在一篇系统综述[5]中指出，STA方法导致的伤口并发症发生率较低，并且在放射学和临床结果方面与ORIF相当。然而，伤口相关并发症以及二次关节融合的需求仍然困扰着采用STA方法的患者。近年来，通过闭合复位和经皮螺钉固定的微创手术（MIS）因对软组织的干扰较小而越来越受欢迎[7]。尽管有文献[8, 9, 10]报道了经皮方法治疗DIACFs的积极结果，但由于视野受限和经皮操作的限制，微创技术难以实现充分的骨折复位和后距下关节面的精确恢复[11,12]，因此这一领域仍存在争议。
在DIACFs的MIS治疗中，跟骨牵开器作为一种重要的辅助工具，在一定程度上对骨折复位起着关键作用，进而决定了临床结果。为了优化DIACFs的管理并改善MIS的结果，我们基于韧带牵拉原理设计了一种跟骨牵开器（国家发明专利）[13]。这种定制的牵开器（图1）主要由两个牵引针、两个牵开组件和一个“T”形手柄组成。每个牵开组件包括一个固定支撑杆、一个连接杆、一个滑动支撑杆以及一个带有螺纹套筒的滑动支撑杆。通过旋转“T”形手柄，螺纹支撑杆会在螺纹套筒中向前移动。当螺纹支撑杆的前端接触到固定支撑杆时，根据作用与反作用原理，滑动支撑杆会从固定支撑杆处拉开，从而实现多维度的牵开。
基于这些特点，我们假设这种牵开器能够简化经皮操作并改善DIACFs的治疗效果。在我们的创伤中心，这种专利牵开器经常用于辅助MIS治疗。本研究旨在报告其在Sanders II型和III型跟骨骨折的经皮骨融合中的效果，并在两年随访期内将其手术结果与传统的STA方法进行比较。
患者队列
纳入标准：闭合性Sanders II型或III型跟骨骨折；单侧孤立性跟骨骨折；年龄在18至70岁之间；至少有24个月的完整随访数据。排除标准：开放性跟骨骨折；需要其他外科手术的并发损伤；既往有跟骨骨折或手术史；病理性骨折；严重骨质疏松（股骨BMD T评分< 3.0）；随访数据不完整。2021年6月至2023年6月期间，共纳入133例DIACFs患者。
结果
MIS组（67只脚）和STA组（66只脚）的基本人口统计特征和临床表现相似。（表1）
在围手术期指标方面，MIS组在手术前等待时间、手术时间和住院时间方面具有显著优势（平均分别为1.3天 vs 3.8天，P< .05；40.1分钟 vs 65.4分钟，P< .05；4.9天 vs 8.5天，P< .05）。此外，MIS组发生伤口并发症的比例也较低
讨论
移位性关节内跟骨骨折（DIACFs）的外科干预的主要目标是实现解剖复位和可靠固定[17]。在我们的创伤中心，STA作为扩展性外侧入路的替代方案经常用于治疗DIACFs。尽管据报道微创手术（MIS）在降低伤口相关并发症方面优于STA，但在跟骨复位方面可能存在不足
结论
对于Sanders II型和III型跟骨骨折，定制的牵开器辅助MIS在放射学和功能结果方面与传统的STA策略相当。较低的切口相关并发症发生率表明，定制的牵开器辅助MIS相比STA具有优势。需要进一步的研究来明确其与其他MIS技术的临床意义。伦理批准
本研究已获得衡阳医学院附属长沙中心医院医学伦理委员会的伦理批准（2021-S0052）资金支持
本研究得到了湖南省自然科学基金医学与健康联合基金的支持（项目编号2024JJ9503）作者贡献声明
Xiong Liao：撰写——审阅与编辑、项目管理、资金获取、概念构思。Jianliang Deng：撰写——初稿撰写、数据收集、数据分析。Wei Liu：数据验证、软件应用、数据分析。Di You：初稿撰写、数据验证、监督、方法设计、数据分析。
