不同治疗顺序对联合牙周-牙髓病变疗效的影响：系统评价与荟萃分析

《International Dental Journal》：Effects of Different Treatment Sequences on the Efficacy of Combined Periodontal-Endodontic Lesions: A Systematic Review and Meta-Analysis

根周-牙髓联合病变中根管治疗优先的临床效果及异质性分析。纳入16项研究（10RCTs，6nRCTs），Meta分析显示根管治疗优先显著改善探诊深度（MD=-1.07mm；95%CI:-1.49至-0.65；P<0.0001），临床附着水平增益（MD=0.99mm；95%CI:0.61-1.37；P<0.0001）和牙体存活率（RR=1.22；95%CI:1.08-1.37；P=0.001）。但存在高异质性（PD I2=98.4%；CAL I2=91.5%）及发表偏倚（PD Egger's P=0.003）。结论提示根管治疗优先更优，但需更多高质量研究验证。

　　### 临床治疗序列对牙周-牙髓联合病变疗效的系统回顾与元分析解读

牙周-牙髓联合病变（Periodontal-Endodontic Lesions, PELs）是一种复杂的临床状况，其中牙周组织和牙髓组织同时或依次受到影响。这种疾病的发生与牙髓和牙周结构之间复杂的解剖和微生物联系密切相关，容易引发交叉感染和炎症反应，最终导致显著的临床症状，包括探针深度（Probing Depth, PD）增加、附着丧失、牙槽骨破坏和牙齿松动等。如果未能及时或正确治疗，PELs可能导致牙齿脱落，对咀嚼功能、口腔健康相关生活质量以及整体健康产生负面影响。因此，PELs的治疗策略对于患者的长期预后至关重要。

当前，临床上普遍倡导两种治疗序列：牙髓治疗优先（Endodontic-First Approach）和牙周治疗优先（Periodontal-First Approach），后者有时还包括牙周治疗单独进行（Periodontal-Only Treatment）。尽管欧洲牙周病学会（European Federation of Periodontology, EFP）和美国牙周病学会（American Academy of Periodontology, AAP）的指南通常推荐优先进行牙髓治疗以清除牙髓内的细菌储库，但高质量的比较研究证据仍然有限。因此，对现有文献进行系统回顾和元分析，以评估不同治疗序列对PELs患者临床疗效的影响，具有重要的临床意义。

本研究通过系统检索英文和中文数据库，包括MEDLINE、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Web of Science、Scopus、中国知网（CNKI）、万方数据库和VIP中文科技期刊数据库，以及灰色文献来源，如ClinicalTrials.gov和WHO国际临床试验注册平台。检索时间范围从研究起始至2025年5月。纳入研究包括随机对照试验（RCTs）、非随机对照研究（nRCTs）和比较性观察研究，这些研究报告了PELs患者的PD、临床附着水平（Clinical Attachment Level, CAL）和牙齿生存/成功率。最终，共有16项研究（10项RCTs和6项nRCTs）被纳入分析，总计涉及1468例病例。

### 研究结果

元分析结果显示，牙髓治疗优先的治疗策略在多个临床指标上表现出显著的优势。首先，在PD缩短方面，牙髓治疗优先组的平均缩短值为-1.07 mm（95% CI: -1.49至-0.65 mm，P < 0.0001），显著优于牙周治疗优先或单独牙周治疗组。其次，在CAL改善方面，牙髓治疗优先组的平均改善值为0.99 mm（95% CI: 0.61至1.37 mm，P < 0.0001），同样优于其他两种治疗方式。此外，牙齿生存或成功率方面，牙髓治疗优先组的风险比（Risk Ratio, RR）为1.22（95% CI: 1.08至1.37，P = 0.001），显著高于牙周治疗优先或单独牙周治疗组。这些结果表明，牙髓治疗优先的策略在改善PELs患者的临床指标方面具有显著的优势。

然而，研究中也发现显著的异质性（Heterogeneity）。PD的异质性指数（I2）高达98.4%，CAL的异质性指数为91.5%。这表明不同研究之间存在较大的差异，可能与临床操作、方法学质量、研究设计以及患者特征等因素有关。进一步的亚组分析显示，地区、随访时间和再生材料是异质性的主要来源。例如，中国研究在PD和CAL的改善方面表现出更显著的效果，并且内部异质性较低。相比之下，其他国家的研究显示出较小的改善效果和较高的异质性。此外，Egger检验显示PD结果存在显著的发表偏倚（P = 0.003），但CAL结果未发现显著的发表偏倚（P = 0.733）。

### 临床意义与背景

本研究的发现与当前的临床指南和专家共识一致，支持优先进行牙髓治疗以促进牙周愈合。牙髓治疗可以有效清除牙髓内的病原体，减少细菌负荷和炎症因子，从而改善牙周组织的修复能力。正如之前的研究所指出的，未及时或延迟进行牙髓治疗可能对牙周附着装置产生负面影响，限制牙周愈合的潜力和牙齿的预后。因此，优先进行牙髓治疗可能有助于提高牙周治疗的整体效果。

然而，研究结果的异质性提醒我们，必须谨慎解读这些发现。异质性可能源于多种因素，包括不同类型的PELs、治疗策略的多样性以及地区差异。例如，纳入研究中包含了主要牙髓病变伴发牙周病变、主要牙周病变伴发牙髓病变以及真正联合病变等不同类型。由于研究数量有限，无法对这些类型进行充分的亚组分析，因此可能引入额外的变异性。此外，治疗策略的广泛分类，如从非手术刮治和根面平整到再生手术，可能掩盖了重要的临床差异，进一步增加了异质性。

### 研究局限性

本研究也存在一些局限性。首先，异质性仍然显著，尤其是PD和CAL的异质性指数均超过90%。尽管亚组分析和元回归分析部分解释了这种异质性，但未能完全消除其影响。其次，治疗策略的分类过于宽泛，可能掩盖了不同治疗方法之间的细微差异。此外，部分纳入的RCTs被评估为存在“一些担忧”（Some Concerns），而非RCTs则被判定为存在中等偏倚风险。这表明整体证据的确定性较低，结论应谨慎对待。

另外，PD结果的发表偏倚（Egger检验，P = 0.003）提示可能存在小样本研究的过度报告，这可能夸大了治疗效果。虽然CAL结果未发现显著的发表偏倚，但研究数量的限制和可能的报告选择偏差仍需进一步关注。最后，牙齿生存/成功率的定义在不同研究中存在较大差异，尽管我们在分析中进行了标准化，但这种差异仍然限制了研究结果的可比性。

### 未来研究方向

鉴于当前研究的局限性和异质性，未来需要更多高质量、大样本的随机对照试验（RCTs）来验证这些发现，并为临床实践提供更明确的指导。这些研究应聚焦于明确的PELs分类，采用标准化的诊断标准、清晰的随机分配方法以及一致的结局定义。此外，直接头对头的试验对于比较具体的治疗序列（如牙髓治疗后2周进行刮治和根面平整，或刮治和根面平整后2周进行牙髓治疗）尤为重要。更长的随访时间和统一的结局指标将有助于提高研究的可靠性和临床指导价值。

### 总结

综上所述，本研究通过对16项研究的系统回顾和元分析，发现牙髓治疗优先的策略在改善PELs患者的PD、CAL和牙齿生存/成功率方面具有显著优势。然而，由于异质性较高和部分研究存在发表偏倚，这些结论需要谨慎对待。因此，临床决策应基于个体化治疗计划，充分考虑患者特征和病变类型。未来的研究应优先关注高质量、大样本的RCTs，以进一步验证这些发现，并为PELs的治疗提供更明确的指导。