“在重症监护室（ICU）里我们还需要使用物理约束措施吗？不需要！”

《Intensive and Critical Care Nursing》：“Do we still need physical restraints in ICU? No!”

重症监护病房物理约束弊大于利，短期加剧谵妄与损伤，长期致 PTSD及生活质量下降。研究证实约束无法有效预防管路脱落，且现有证据支持以非药物干预、药物调整（如右美托咪定）及症状管理为核心的替代方案，应作为ICU agitation的首选策略。

　　在重症监护室（ICU）的临床实践中，物理约束（Physical Restraints, PR）的使用一直是一个备受争议的话题。尽管许多医疗专业人员认为物理约束在某些情况下是必要的，以确保患者安全，防止其自行拔除医疗设备或发生跌倒，同时也为了保护医护人员免受患者攻击行为的影响，但越来越多的研究证据表明，这种做法可能带来一系列负面后果。因此，本文旨在对Rosà等人关于物理约束合理性的观点进行反驳，并探讨为何在当代ICU护理中，物理约束的使用应受到严格限制，甚至在某些情况下应完全避免。

物理约束可以定义为“任何手动方法、物理或机械装置、材料或设备，能够限制或减少患者自由活动手臂、腿、身体或头部的能力”[[2]]。在ICU中，腕部、踝部和躯干约束是最常见的类型[[3]]。然而，不同国家和地区对物理约束的使用频率存在显著差异，从北欧国家和英国的0%到某些欧洲国家和北美地区的80%-100%[[3]]。这种使用频率的差异不仅反映了医疗实践的多样性，也暗示了在不同文化和社会背景下对患者安全和自主权的不同理解。

尽管物理约束被广泛用于预防患者自行拔除导管或发生意外跌倒，但越来越多的证据表明，这种做法不仅未能达到预期的预防效果，反而可能引发一系列不良后果。首先，物理约束可能会加剧患者的焦虑和躁动，从而形成一个恶性循环。在某些情况下，约束本身可能会成为患者情绪失控的诱因，导致其更加不安，甚至引发更严重的意识混乱[[5]]。一项近期的荟萃分析表明，使用物理约束的患者发生意识混乱的风险增加了超过十倍（OR 11.54；95%CI，6.66–20.01）[[7]]。这说明，物理约束不仅未能有效预防意识混乱，反而可能成为其发生的催化剂。

此外，物理约束还与局部损伤、皮肤或神经血管病变等直接的生理损害有关。研究表明，受约束的患者更有可能需要增加镇静剂的使用，以应对因约束而加剧的躁动[[7]]。这不仅增加了医疗成本，也对患者的健康产生了负面影响。同时，物理约束还可能导致患者在机械通气上的时间延长，从而增加其在ICU中的停留时间[[7]]。更进一步的是，受过物理约束的患者在出院后出现创伤后应激障碍（PTSD）的风险是未受约束患者的六倍，且其长期生活质量显著低于未受约束的患者[[7]]。这些数据表明，物理约束可能对患者的心理健康产生深远影响，而这种影响往往被忽视。

另一个重要的反对理由是，目前尚无确凿的证据支持物理约束在预防患者拔管或其它不良事件方面的有效性。尽管物理约束被广泛用于防止患者自行拔除气管插管或中心静脉导管，但研究表明，大多数情况下，这些不良事件的发生率并未因使用物理约束而降低。事实上，一些研究甚至指出，受约束的患者发生意外拔管的风险更高[[2]]。例如，一项系统综述分析了17项研究，发现受约束的患者中，有中位数67%（IQR，42%-74%）发生了意外拔管[[9]]。另一项荟萃分析也显示，受约束的患者发生意外拔管的风险是未受约束患者的3.1倍（95%CI，2.21–4.34）[[10]]。这表明，物理约束可能并未起到预期的预防作用，反而可能在某些情况下加剧了问题。

更值得关注的是，尽管这些研究采用了多变量分析方法，并且控制组通常在年龄、性别、诊断和疾病严重程度等方面进行了匹配，但研究结果仍可能受到约束本身导致的躁动的干扰。也就是说，受约束的患者往往更容易出现躁动，而这种躁动本身可能是导致设备意外脱落的主因。因此，研究结果并不能完全证明物理约束的有效性，反而可能误导医疗人员对约束必要性的判断。在缺乏明确证据支持的情况下，继续使用物理约束与医学伦理中的“不伤害”原则相冲突。

与之形成鲜明对比的是，当前已有多种基于证据的替代方案，能够更有效地管理ICU中的躁动问题。这些替代方法强调以症状为导向、多成分、以患者为中心的综合干预策略，包括非药物和药物干预措施。例如，针对疼痛，可以通过频繁评估、重新摆放体位、进行物理治疗、提供心理安慰等非药物方式来缓解；针对意识混乱，可以通过频繁的重新定向、增强感官输入、调整昼夜节律等措施来干预；对于焦虑，则可以通过护士的陪伴、有效沟通、音乐疗法等非药物手段来减轻。在必要时，也可以使用药物，如右美托咪定（Dexmedetomidine），这是一种高度选择性的α-2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、抗焦虑和轻微镇痛作用，已被证明在减少ICU患者躁动和意识混乱方面具有显著效果[[14]]。一项包括11,997名患者的大型荟萃分析显示，右美托咪定能够将躁动的风险降低41%（95%CI，13%-60%），并减少意识混乱的风险达33%（95%CI，19%-45%）[[14]]。与其他镇静药物相比，右美托咪定能够保留患者与医护人员的交流能力，这有助于及时识别和处理躁动的根本原因。此外，右美托咪定对呼吸驱动的影响较小，因此可以在非侵入性通气患者中安全使用，尤其适用于需要减少镇静剂使用、过渡到拔管阶段的患者。

在某些国家和地区，已经成功实施了无约束的ICU护理模式，并取得了良好的效果。这些国家通过采用多成分的干预策略，不仅有效减少了躁动的发生，还显著改善了患者的长期预后。这表明，物理约束并非不可或缺的手段，而是可以通过其他更安全、更有效的措施来替代。在这些成功案例中，医护人员的培训和对患者个体差异的关注起到了关键作用，强调了在临床决策中应更加注重患者的安全和自主权。

综上所述，物理约束在ICU中的使用虽然在某些情况下被用于确保患者安全，但其潜在的负面影响和缺乏明确的预防效果使得这种做法在当代医疗实践中显得不合时宜。相反，基于证据的、以症状为导向的、以患者为中心的综合干预策略不仅能够更有效地管理躁动问题，还能减少对患者身心健康的损害。因此，我们建议在临床实践中应尽可能避免使用物理约束，除非在极端情况下，如患者出现严重的攻击行为，且所有其他干预措施均无法奏效时，才考虑作为最后的手段。这种转变不仅符合医学伦理的要求，也有助于提升ICU护理的质量和患者的整体体验。