膜周型和漏斗型室间隔缺损的经皮闭合治疗：203例患者的单中心经验——中短期及长期随访

《International Journal of Biological Macromolecules》：Perimembranous and infundibular ventricular septal defect percutaneous closure: single center experience in 203 patients -medium and long-term follow-up.

经导管闭合膜部室间隔缺损（pmVSD）及下腔室间隔缺损（icVSD）的中长期疗效研究。纳入203例患者，成功率97.04%，严重并发症1.97%（包括心脏瓣膜损伤），轻微并发症17.24%（如心律失常、残存分流）。pmVSD入口延伸组成功率97.6%，出口延伸组93.5%，icVSD组100%。KONAR-MF装置应用显著提升成功率（正相关r=0.24, p=0.0007）。并发症与aortic rim不足（r=0.38, p<0.0001）、出口延伸型pmVSD（r=0.22, p=0.0016）相关。结论：经导管闭合pmVSD及icVSD安全有效，需个体化选择装置及术式

　　### 背景

室间隔缺损（VSD）是先天性心脏病中最常见的类型之一。根据其在室间隔中的位置，VSD可以分为肌肉型（mVSD）、入口型、膜周型（pmVSD）伴有入口或出口延伸、出口型和下缘型（infundibular）等类型。其中，膜周型VSD占所有VSD病例的约80%，是临床中最常见的诊断类型。这种类型的VSD位于室间隔的膜部，可能延伸至入口或出口部分，靠近主动脉瓣或三尖瓣。近年来，经导管封堵术已被广泛应用于pmVSD的治疗，特别是在儿童和成人患者中。随着技术的进步，越来越多的研究关注这种治疗方法的长期疗效和安全性，同时探讨其在某些特殊病例中的应用，如下缘型VSD或pmVSD出口延伸型，包括那些伴有主动脉瓣边缘不足或轻度先天性主动脉反流（AR）的病例。此外，零不对称装置的使用也逐渐受到关注。然而，关于这些缺损经皮封堵术的长期随访数据仍然有限。本研究旨在评估一个高容量中心中，膜周型VSD（包括入口或出口延伸）和下缘型VSD的中长期随访结果，以提供更全面的临床信息。

### 材料与方法

本研究回顾性分析了2012年8月至2025年1月期间接受经皮VSD封堵术的203例连续患者。其中，166例（81.78%）为pmVSD（入口延伸型），31例（15.27%）为pmVSD（出口延伸型），6例（2.95%）为下缘型或亚肺动脉型VSD（ifVSD）。本研究排除了接受混合封堵术的患者。所有患者术前均接受了经胸超声心动图（TTE）检查，并按照标准超声心动图协议进行评估。记录了缺损的位置、形态、大小、是否存在室间隔瘤，左心室舒张末期内径的Z分数（LVEDD Z-score），左心房与主动脉升支的比值（LA/Ao），以及术前是否存在主动脉或三尖瓣反流等信息。2017年起，所有患者均接受经食管超声心动图（TEE）评估，以确保在装置释放前无新的三尖瓣反流或主动脉反流。所有患者均采用LAO 30°和CRA 20°的血管造影投照角度。主动脉瓣边缘距离的评估通过五腔心TTE视图、110-130°的TEE视图和血管造影进行。主动脉瓣边缘不足（在无室间隔瘤的情况下，边缘小于2 mm）被视为潜在风险，但并非绝对禁忌症。研究表明，使用柔软、低轮廓的镍钛合金网状装置（如MFO或ADO II）可以适应主动脉瓣叶的动态运动，减少对瓣叶活动的干扰，至少在短期内如此。本研究中，我们发现那些在TTE或TEE中疑似存在主动脉瓣边缘不足的病例，在血管造影评估中往往被否定，这表明主动脉瓣边缘的三维结构可能在二维超声心动图中难以准确评估。然而，其存在可能通过三维超声心动图或血管造影进行确认。所有主动脉瓣边缘大于5 mm的缺损被归类为高肌性VSD。本研究的纳入标准包括：儿童出现生长迟缓或反复呼吸道感染；血流动力学显著的VSD（左心室负荷增加（LVEDD Z-score ≥ 2或LVEDVI ≥75 ml/m2）和/或左心房扩大（LA/Ao >1.5）；有感染性心内膜炎病史。排除标准包括：主动脉骑跨、亚主动脉或亚肺动脉狭窄、18岁以上患者伴有进行性主动脉反流（超过轻度）、入口型VSD、艾森曼格综合征、18岁以上患者主动脉瓣边缘不足、缺损大小超过16 mm以及感染性心内膜炎病史。

### 所用装置

本研究中使用了多种装置进行经皮VSD封堵。其中包括Amplatzer样肌肉型VSD封堵器（MVSO）：如MemoPart mVSD（中国上海）、Lepu mVSD（中国深圳）、Hyperion MVSO（荷兰COMED B.V）、原始MVSO（美国Abbott Vascular）；Nit-occlud Le VSD和Nit-occlud PDA（德国PFM Medical）；KONAR-MF（多功能，中国深圳）；Amplatzer样PDA封堵器ADO I（MemoPart PDA、Cera PDA、原始Amplatzer Duct occluder I，美国Abbott Vascular）。我们有意避免使用瘦腰型和不对称装置，因为它们与较高的房室传导阻滞（A-V block）发生率相关。此外，我们不使用ADO II装置，因为其在本国内不可用。

### 手术过程

手术在全身麻醉或局部麻醉下进行，具体取决于患者的年龄和TEE探头的使用情况。自2017年起，所有手术均在连续TEE指导下进行，以监测新发三尖瓣反流或主动脉反流。采用两种标准方法：经静脉（前向）和经动脉（后向）途径，这些方法在先前的研究中已有详细描述。自2018年起，后向途径成为首选。在装置释放前，TEE被系统性应用以确保无新发三尖瓣反流或主动脉反流。手术过程中，记录了主动脉瓣“夹住”现象、新发三尖瓣反流或主动脉反流、残余分流及其他并发症。所有患者在手术后一天内接受心电图（ECG）和TTE检查。如有心律失常，进行24小时动态心电图监测。在没有不良事件的情况下，患者在当天出院。所有患者均接受阿司匹林（3-5 mg/kg每日）治疗，持续3个月。

### 随访方案

所有患者均接受定期随访，包括体格检查、心电图（ECG）和TTE，分别在手术后1、3、6、12、24和36个月进行，之后每年进行一次。对于在随访中出现房室传导阻滞或左束支传导阻滞（LBBB）的患者，进行24小时动态心电图监测。随访数据收集至2025年1月。此外，所有患者均接受临床和影像学评估，以确保装置位置稳定和无残余分流。

### 统计方法

数据以数字或百分比表示，用于分类变量；定量变量以均值±标准差表示。组间定量变量差异使用曼-惠特尼检验，组间定性变量差异使用皮尔逊χ2检验，差异显著性以p<0.05为标准。p_1-2表示组1与组2的差异，p_1-3表示组1与组3的差异，p_2-3表示组2与组3的差异。相关性分析使用斯皮尔曼相关系数，相关性弱（R系数<0.25）、中等（R系数0.26-0.5）和强（R系数>0.51）分别定义。

### 结果

患者平均年龄为13.1±1.1岁，范围从4个月到63岁。其中，18名患者年龄在1岁以下，96名在1-6岁之间，41名在6-18岁之间，48名在18岁以上。患者平均体重为33.58±1.9 kg，中位数为19 kg，范围从5.6 kg到116 kg。通过血管造影评估的缺损平均大小为4.84±5.67 mm。在无室间隔瘤的患者中，缺损与主动脉瓣的距离平均为2.4±1.44 mm。138名患者通过装置直接封堵缺损（如管状或窗型VSD）或进入室间隔瘤（如图3a、b、c），而61名患者通过装置填充室间隔瘤（如图3d、e、f）。15名患者为术后残余VSD，其中9名接受了VSD修复（补片或缝合），2名接受了法洛四联症修复，2名接受了Gerbode型VSD修复（1名为房室通道修复后，1名为二尖瓣置换术后）。1名患者在心肌切除术后形成了人工VSD，1名患者为混合封堵术后残余VSD。总体手术成功率为97.04%（197/203例），重大并发症发生率为1.97%（4例），而轻度并发症发生率为17.24%（35例）。手术成功率与VSD解剖类型、缺损大小、患者年龄、体表面积（BSA）、手术方式（前向与后向）以及装置类型均无显著相关性。然而，手术成功率与以下因素存在弱负相关：体表面积（R系数=-0.14，p=0.03）、前向封堵（R系数=-0.24，p=0.0003）和使用线圈装置（R系数=-0.13，p=0.04）。相反，手术成功率与KONAR-MF装置的使用存在弱正相关（R系数=0.24，p=0.0007）。

### 未成功病例的详细情况

共有4名患者在pmVSD入口延伸型组中未成功封堵。其中，一名患者在创建动脉-静脉通路时发生三尖瓣腱索断裂；一名患者因主动脉瓣“夹住”导致严重主动脉反流；一名患者装置迁移至肺动脉，但随后拒绝进一步干预；三名患者因低估缺损大小而发生装置移位，均接受经皮装置取出并成功接受手术修复。两名因严重瓣膜损伤（三尖瓣和主动脉瓣）接受手术修复，均被归类为重大并发症。其中一名患者因装置相关严重主动脉反流接受手术修复，术后主动脉瓣功能正常，无需瓣膜修复。本研究中，未成功病例的手术均未导致严重不良事件。

### 三尖瓣反流

手术后立即出现轻度三尖瓣反流（TR）的患者有10名（6%），在pmVSD入口延伸型组中，轻度TR发生率较高；pmVSD出口延伸型组中有2名（6.5%）出现轻度TR。中度TR在pmVSD入口延伸型组中有14名（8.4%），而在pmVSD出口延伸型组中仅1名（3.2%）。在术后一个月随访中，轻度TR持续存在，但发生率降低至12名（7.2%）和1名（3.2%）；中度TR仅在pmVSD入口延伸型组中观察到3名（1.8%）。在后续随访中，TR未见进展。TR的发生仅与使用肌肉型VSD封堵器（MVSO）或KONAR-MF装置相关，与VSD解剖亚型、患者年龄、手术方式（前向与后向）无显著相关性。在使用Nit-occlud Le VSD装置的患者中，术后TR发生率较低（R=-0.16，p=0.027）。

### 主动脉瓣反流

主动脉瓣反流（AI）在7名患者中被观察到，其中5名为轻度，1名在四年内从轻度进展为重度。主动脉瓣“夹住”现象在39名患者中被记录。新发AI与术前存在AI（R=0.43，p=0.00004）、pmVSD出口延伸型（R=0.22，p=0.0016）和主动脉瓣“夹住”（R=0.38，p=0.0001）显著相关。AI的发生与患者年龄、缺损大小、装置类型或手术方式无关。在本研究中，主动脉瓣“夹住”是新发AI的重要预测因素，因此建议避免这种情况。在存在主动脉瓣“夹住”的情况下，可能需要从后向手术方式转为前向手术方式，以充分评估主动脉瓣功能。此外，对于下缘型VSD（pmVSD出口延伸型和icVSD），应避免使用AVSO和ADO I装置。

### 传导障碍

共有3名患者（1.48%）出现传导障碍。其中两名患者（一名为左束支传导阻滞，另一名为二度房室传导阻滞）在手术后立即出现，采用保守治疗；一名患者需要临时起搏器治疗，并接受了地塞米松（0.5 mg/kg）7天治疗。这些患者的造影数据如图5所示。所有传导障碍均为暂时性，后续随访中未见不良事件。一名患者在手术后两年出现完全房室传导阻滞，需要装置取出和永久起搏器植入。该患者被归类为重大并发症。值得注意的是，该患者手术后未立即出现传导障碍。所有出现传导障碍的患者均采用装置直接封堵缺损（如图3a）或定位在室间隔瘤入口处（如图5A、C）。未发现遗传综合征与传导障碍相关。

### 残余分流大于2 mm

在本研究中，观察到4名患者（1.97%）存在显著残余分流。其中一名患者因残余分流较大，在手术后六个月接受了第二次装置植入。两名患者的残余分流在后续随访中减少至最小程度，一名患者失访。未发现中度残余分流导致溶血的情况。

### 溶血

仅有一名患者（pmVSD入口延伸型）在手术后出现溶血，其原因可能是装置内存在小分流，且在分流消失后两天内自行缓解。

### 装置移位

共有7名患者（3.45%）出现装置移位。其中一名患者在手术后一天内装置迁移至肺动脉，随后通过股静脉进行装置取出，但患者拒绝进一步干预。三名患者在手术过程中更换了更大的装置（2名更换为更大的MVSO，1名更换为PDA封堵器）。另外三名患者实际缺损大于16 mm，均接受了装置取出并被转诊至手术修复，但一名患者拒绝手术。值得注意的是，这些患者在TTE检查中被评估为适合装置封堵，其缺损大小范围在8-12 mm之间。

### 小残余分流

根据欧洲心脏病学会（ESC）指南，即使存在小残余分流，也应继续进行感染性心内膜炎的预防性抗生素治疗。残余分流的关闭时间如表3所示。在本研究中，所有残余分流均被归类为小或装置内分流，且无需任何干预。未发现感染性心内膜炎病例。

### 放射暴露和手术时间

总体放射暴露时间为23.49±20.88分钟，平均手术时间为81.66±54.30分钟。放射暴露和手术时间在icVSD组中显著较高。所有相关数据均在表2中列出。

### 随访结果

平均随访时间为59.50±35.60个月（范围2-146个月）。17名患者失访（均来自pmVSD入口延伸型组）。在长期随访中，仅发生两起重大不良事件：一名患者在手术后两年出现完全房室传导阻滞，另一名患者在手术后四年中，主动脉反流从轻度进展为重度。这两名患者均在其他国家接受随访。

### 讨论

本研究评估了不同解剖类型的pmVSD经皮封堵术的疗效和并发症，并探讨了这些并发症与解剖或手术变量之间的相关性。根据我们的观察，手术成功率与VSD解剖结构或缺损大小无显著相关性，仅存在弱相关性。同样，手术成功率与患者年龄、体表面积（BSA）、手术方式（前向与后向）以及装置类型之间也仅存在弱相关性。然而，一些早期研究指出，使用柔软的镍钛合金网状装置（如ADO II、MFO或Nit-occlud Le VSD）可以成功封堵下动脉型VSD，包括pmVSD出口延伸型和icVSD。然而，这些研究并未详细探讨长期并发症，如主动脉瓣损伤。在本研究中，我们发现严重主动脉瓣“夹住”伴随明显的主动脉反流应考虑装置取出。根据Quiman Li和Raimond N Haddad的研究，AI进展的预测因素包括：主动脉瓣距离小于2 mm、后向手术方式、术前主动脉瓣病（如二叶瓣、AI或主动脉瓣脱垂）、延长的X光时间以及使用较大的装置。在本研究中，新发AI与术前存在AI（R系数=0.43，p=0.00004）、pmVSD出口延伸型（R系数=0.22，p=0.0016）和主动脉瓣“夹住”（R系数=0.38，p=0.0001）显著相关。因此，我们建议避免严重主动脉瓣“夹住”。在存在主动脉瓣“夹住”的情况下，可能需要改变手术方式，从后向转为前向，以确保主动脉瓣功能的充分评估。此外，应避免使用AVSO和ADO I装置进行下动脉型VSD的封堵。Mohammadreza Edraki等的研究指出，在存在主动脉瓣边缘不足的患者中，经皮封堵术的AI发生率在手术组中无显著差异。新发TR在pmVSD封堵后较为常见，因其靠近三尖瓣，但通常会减轻或消失。在本研究中，12名患者（5.91%）出现轻度TR，15名（7.39%）出现中度TR。术后一个月随访中，中度TR减少至3名（1.48%），轻度TR减少至13名（6.4%）。术后未见任何干预需求。我们推测TR程度的降低可能与时间推移导致腱索张力减小或对装置内左心室至右心房分流的误判有关。M. Szkutnik和S.A. Qureshi等的研究表明，MVSO装置的较长腰部可能干扰三尖瓣运动，从而增加新发TR的风险。Diadong Jiang等的研究指出，较低的体重、较大的缺损出口直径、较大的右盘大小、右盘直径/体重比以及较长的手术时间（均P<0.05）与术后TR显著相关。因此，对于体重较小的患者，应避免使用右盘较大的装置。根据前述研究，我们认为理想的pmVSD入口延伸型装置应为ADO II、Cocoon瘤型VSDO或ADO I装置。在本研究中，尽管未发现新发TR与患者年龄、装置类型、缺损位置或手术方式之间的显著相关性，但通过TEE指导和寻找最佳装置位置，可以有效避免TR的发生。在本研究中，两名患者出现短暂的传导障碍，其中一名患者需要临时起搏器治疗，其装置定位在瘤入口处。一名患者在手术后两年出现完全房室传导阻滞，其原因可能包括年轻（3岁）、残余右心室高压影响传导组织，以及装置尺寸与体重比偏高。

### 研究局限性

本研究的主要局限性在于其回顾性设计，数据的完整性无法由我们控制。部分患者的长期随访数据是通过访谈和在其他机构的医疗评估收集的，有时甚至不在本国进行。

### 结论

本研究显示，pmVSD的适应症可以安全扩展至伴有主动脉瓣边缘不足或主动脉瓣脱垂的pmVSD出口延伸型和icVSD，即使存在轻度主动脉反流也不会导致严重长期并发症。手术成功率与任何评估变量均无显著相关性。在更复杂的缺损（如pmVSD出口延伸型和icVSD）中，并发症发生率并无显著差异。icVSD与较长的X光时间和手术时间相关。在选择患者时，主动脉瓣边缘不足和主动脉瓣脱垂不再是经皮VSD封堵术的绝对禁忌症，即使使用对称装置也是如此。