疑似颅内感染中的Epstein–Barr病毒：一项多中心回顾性研究

《International Journal of Infectious Diseases》：Epstein–Barr virus in suspected intracranial infection: a multicenter, retrospective study

EBV阳性患者脑脊液以淋巴细胞增多（83.8% vs 32.8%）和低氯（123.0 vs 126.1 mmol/L）为特征，并与单纯疱疹病毒1型共感染率更高（15.7% vs 4.2%），但未独立预测不良结局（OR 1.005，p=0.988）。

　　EBV检测在疑似颅内感染患者的脑脊液（CSF）中具有重要的临床意义，然而，其在这些患者中的实际作用尚未得到充分阐明。这项研究通过回顾性分析，探讨了EBV在CSF中检测的临床特征、影像学表现及预后情况，以评估其在颅内感染中的潜在影响。研究对象涵盖了13家医院的4个城市，研究时间跨度为2019年12月至2023年10月，共有507名疑似颅内感染的患者接受了商业化的mNGS检测。结果显示，有51名患者（占总样本的10.1%）在CSF中检测出EBV阳性。这些EBV阳性病例表现出显著的临床差异，包括较高的CSF单核细胞比例、较低的氯化物水平以及与其他疱疹病毒共检的频率更高。然而，影像学异常并未在两组之间表现出明显差异。此外，经过多变量逻辑回归分析调整后，EBV阳性并未被确认为不良预后的独立风险因素。这些发现提示，虽然EBV在某些颅内感染中较为常见，但其与患者预后之间的直接关联仍需进一步研究。

EBV是一种广泛存在于全球人群中的高发病原体，属于疱疹病毒科的伽马疱疹病毒亚科。在儿童时期，EBV感染通常无症状，而在青少年或成人阶段，可能引发传染性单核细胞增多症。尽管EBV主要与免疫系统相关疾病有关，例如系统性红斑狼疮、多发性硬化症和类风湿性关节炎，但近年来的研究也揭示了EBV感染与多种神经系统表现之间的联系，包括脑膜脑炎、脑炎、共济失调、神经根炎和横贯性脊髓炎等。由于颅内感染症状的异质性，目前关于EBV在中枢神经系统（CNS）中作用的系统性描述仍然有限。已有研究多基于单一中心的回顾性分析，而大规模的EBV在CSF中的研究尤其在重症监护病房（ICU）中的患者中较为少见。此外，传统的诊断方法如病毒培养、抗原/抗体检测和聚合酶链式反应（PCR）存在一定的局限性，可能导致诊断延迟或检测率降低。事实上，超过一半的疑似EBV相关颅内感染病例无法通过传统方法确诊。

随着临床宏基因组学的发展，mNGS作为一种先进的早期诊断工具，已广泛应用于急性颅内感染患者的CSF检测中。尽管EBV在ICU环境中的检测频率较高，且有研究指出其可能是严重肺炎患者肺部中最为常见的再激活病毒，但其在颅内感染中的临床意义仍不明确。本研究通过收集来自13个ICU中心的临床宏基因组数据，旨在评估EBV在CSF中的检测情况及其与颅内感染患者的流行病学、临床特征、影像学表现和预后之间的关系。研究结果可能有助于进一步明确EBV在中枢神经系统疾病中的潜在作用，并为未来的研究提供方向。

在研究设计方面，该研究采用回顾性、多中心的分析方法，纳入了2019年12月至2023年10月期间接受CSF mNGS检测的疑似颅内感染患者。所有研究对象均来自四个城市的13家医院，以确保样本的广泛性和代表性。为了提高检测的准确性和一致性，所有mNGS检测均采用标准化的商业流程进行。在样本处理过程中，首先通过化学和机械方法去除宿主DNA，然后提取总核酸并构建DNA文库。为了增强病原体检测的敏感性，还采用了探针捕获富集技术，确保结果的可靠性。同时，研究团队实施了严格的质量控制措施，包括与临床样本并行处理的阴性对照和非模板对照，以减少假阳性和假阴性的发生。

在数据收集和分析方面，研究人员从所有纳入患者的医疗记录中提取了包括年龄、性别、合并症、免疫抑制状态、CSF实验室检查结果、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分以及颅脑影像学结果等变量。对于病原体的检测，研究人员设定了明确的阈值，即对于病毒，检测到至少3个非重叠的病毒读数与目标病毒基因组匹配即视为阳性；而对于细菌、真菌和寄生虫，则采用每百万读数（RPM）≥10作为阳性标准。免疫抑制状态的定义包括长期使用糖皮质激素治疗、人类免疫缺陷病毒（HIV）血清阳性、实体器官或骨髓移植、6个月内因潜在恶性肿瘤接受放疗或化疗，以及获得性免疫缺陷疾病（如低丙种球蛋白血症或联合免疫缺陷）。对于治疗和预后，研究人员记录了抗病毒治疗的使用情况，并将不良预后定义为出院时死亡或昏迷。

在临床特征方面，研究结果显示，EBV阳性组的免疫抑制患者比例显著高于EBV阴性组（13.7% vs. 5.7%，p=0.037）。这一发现与EBV的潜伏特性及其在免疫功能受损个体中容易再激活的机制相符。免疫抑制状态可能通过影响Vδ2+ γδ T细胞的功能，特别是抑制其增殖能力、干扰素-γ的产生和NKG2D的表达，从而促进EBV的再激活。相比之下，EBV阳性组中术前有手术史的患者比例显著低于EBV阴性组（9.8% vs. 30.5%，p=0.002），这表明EBV对中枢神经系统的感染可能并非通过手术暴露途径发生。此外，EBV阳性组的GCS评分中位数较低（6.0 vs. 7.5，p=0.042），可能反映了更严重的神经侵袭表现。临床症状包括发热、头痛、癫痫发作、失语、局部肌肉无力、麻木或异常感觉，以及恶心、呕吐和血尿。意识障碍是EBV阳性患者中最常见的初始症状，提示其对中枢神经系统的影响可能较为广泛。

在影像学特征方面，研究发现EBV阳性患者中，脑干病变在CT检查中更为常见（16.7% vs. 5.7%，p=0.015）。然而，两组之间在颅脑CT或MRI异常发现的比例上没有显著差异。值得注意的是，所有研究对象均为ICU患者，因此大多数无法接受MRI检查，研究并未包含增强CT或MRI数据。这一局限性可能影响对影像学特征的全面评估，但研究结果仍提供了有价值的线索，表明EBV感染可能与特定的影像学表现相关。

实验室检查结果显示，EBV阳性组的CSF氯化物水平显著低于阴性组（123.0 vs. 126.1 mmol/L，p=0.019），同时单核细胞比例显著升高（83.8% vs. 32.8%，p<0.001）。这些发现提示EBV阳性患者可能表现出由淋巴细胞驱动的炎症反应，这与病毒性颅内感染的典型特征一致。此外，EBV阳性患者与其他疱疹病毒的共检率显著高于阴性组（21.6% vs. 8.6%，p=0.007），其中以单纯疱疹病毒1型（HSV-1）最为常见（15.7% vs. 4.2%，p=0.003）。这种共检现象可能与免疫抑制状态下的疱疹病毒协同作用有关，也可能与检测方法的交叉反应有关。其他研究也发现，在严重肺炎患者中，HHV-7的检测频率较高，表明非EBV疱疹病毒的再激活在重症感染中同样常见。然而，关于EBV与其他疱疹病毒共感染对疾病病理机制和临床预后的影响，目前仍缺乏系统的研究，因此需要进一步的机制性研究。

在治疗方面，研究发现EBV阳性患者接受抗病毒治疗的比例显著高于阴性组（68.6% vs. 27.4%，p<0.001）。尽管抗病毒治疗更为频繁，但EBV阳性患者在住院时间和ICU住院时间上并未表现出显著差异。这一结果可能意味着，尽管抗病毒治疗在临床中被广泛应用，但其对EBV阳性患者的具体预后改善作用仍需进一步探讨。此外，研究团队还评估了多种潜在的预后相关因素，包括年龄、性别、免疫抑制状态、GCS评分、SOFA评分、术前手术史以及与其他疱疹病毒的共检情况。最终的多变量逻辑回归分析表明，EBV阳性并非不良预后的独立预测因子（OR 1.005，95% CI 0.516 - 1.972，p=0.988），这表明EBV的检测可能更多地反映患者的免疫状态或并发感染情况，而非直接导致不良预后。

研究的局限性包括其回顾性设计，可能导致选择偏差。此外，mNGS的准确性可能无法与PCR检测相媲美，且某些研究指出高病毒载量可能与较差的临床预后相关。由于未检测EBV在血清和CSF中的抗体，因此无法确定是否在中枢神经系统中产生了针对EBV的免疫反应。同时，研究未能区分CSF中EBV的阳性结果是否由感染引起，还是由于CSF中单核细胞增多等非特异性因素导致。最后，该研究为横断面研究，无法确认EBV的检测率是否会随着住院时间的延长而增加，如其他疱疹病毒的检测率变化趋势所示。

尽管存在上述局限性，该研究仍具有显著的优势。首先，mNGS作为一种快速、无偏的检测方法，能够一次性筛查多种人类病原体，提高了诊断的效率和全面性。其次，该研究涉及多个ICU中心，样本量充足，有助于更准确地评估EBV在颅内感染中的分布情况和临床特征。此外，研究通过多变量分析，排除了其他可能影响预后的因素，从而更清晰地揭示了EBV与不良预后之间的关系。这些结果不仅有助于加深对EBV在中枢神经系统疾病中的作用的理解，也为未来的研究提供了重要的参考。

总体而言，本研究为EBV在疑似颅内感染患者中的临床意义提供了新的视角。尽管EBV阳性与某些临床和实验室特征相关，但其与不良预后之间的直接联系尚未得到证实。这一发现可能对临床实践产生影响，例如在诊断过程中需要更加关注免疫抑制状态和并发感染的情况，而不仅仅是EBV的检测结果本身。此外，研究结果也提示，mNGS作为一种新兴的检测技术，在颅内感染的早期诊断和病原体识别方面具有重要价值，但仍需结合其他临床指标和检测方法进行综合评估。未来的研究可以进一步探讨EBV与其他疱疹病毒共感染的机制，以及其在不同免疫状态下的表现差异，以期更全面地理解EBV在中枢神经系统疾病中的作用。