从试验到大规模推广：越南在向短疗程口服药物过渡期间（2021–2022年）利福平耐药结核病的治疗效果

《International Journal of Infectious Diseases》：From trials to programmatic scale-up: treatment outcomes of rifampicin-resistant Tuberculosis during transition to short oral regimens in Vietnam (2021–2022)

越南2021-2022年耐利福平结核病治疗结局研究，纳入4814例患者，比较短程（口服贝达喹啉BDQ_STR 76.2%成功率、注射剂inj_STR 71.8%）与长程（长RR-TB 64.4%、长pre-XDR-TB 68%）方案效果，发现长程方案失败风险增加（aOR=1.56），男性及高龄患者预后较差，建议优化随访和实验室监测。

　　越南作为结核病（TB）和利福平耐药结核病（RR-TB）高负担国家之一，其结核病控制面临严峻挑战。近年来，随着新型RR-TB治疗方案的推荐和实施，越南国家结核病控制项目（NTP）已逐步从传统的长疗程、含注射药物的治疗方案向标准化的短疗程、全口服治疗方案转变。这一转变不仅涉及治疗方案的更新，也对整个国家的结核病管理流程提出了新的要求。本研究旨在评估2021至2022年间越南全国范围内接受不同RR-TB治疗方案的患者治疗结果，探讨这些治疗方案对患者预后的影响，并分析影响治疗结果的潜在因素。

### 治疗方案与患者分布

研究纳入了2021至2022年期间越南全国范围内确诊并接受二线治疗的4814名RR-TB患者。这些患者被分为不同的治疗方案组，包括短疗程（STR）和长疗程（long regimens）。短疗程包括两种类型：一种是基于贝达喹啉（BDQ_STR）的全口服9-11个月方案，另一种是基于注射药物（inj_STR）的9-11个月方案，此外还有一种改良的短疗程方案（m_STR），使用5种药物而非7种。长疗程则包括针对氟喹诺酮敏感的RR-TB（long RR-TB）和氟喹诺酮耐药的RR-TB（long pre-XDR-TB），后者需要个体化的治疗方案。

从患者分布来看，绝大多数患者为男性（76.6%），且年龄普遍较大，超过35岁的患者占比达78.4%。超过一半的患者（51.7%）是首次接受RR-TB治疗，其余为复发或失败后的再次治疗患者。值得注意的是，研究中还包含了部分预-XDR-TB患者，他们因对氟喹诺酮和利福平均耐药而需接受长疗程治疗。这些患者的治疗方案更加复杂，且对管理能力提出了更高要求。

### 治疗结果分析

总体而言，4814名患者中有71.2%实现了治疗成功，其中包括被治愈或完成治疗的患者。然而，仍有相当比例的患者未能获得良好治疗结果，具体包括治疗失败（3.6%）、死亡（7.8%）、失访（LTFU）（13.3%）以及未被评估（4.2%）。这些数据反映了越南在RR-TB治疗方面仍面临诸多挑战。

在所有治疗方案中，基于贝达喹啉的全口服短疗程（BDQ_STR）显示出最佳的治疗成功率，达到76.2%。相比之下，基于注射药物的短疗程（inj_STR）治疗成功率较低，仅为71.8%。这一差距可能与注射药物带来的副作用有关，例如注射相关不适、感染风险等，这些因素可能影响患者的依从性和治疗效果。此外，长疗程（long RR-TB）的治疗成功率仅为64.4%，而针对氟喹诺酮耐药的RR-TB（long pre-XDR-TB）的治疗成功率为68.0%。这表明，对于无法接受短疗程的患者，长疗程仍可能是唯一的选择，但其治疗效果并不理想。

### 影响治疗结果的关键因素

研究还发现，一些患者特征与较差的治疗结果显著相关。男性患者相较于女性患者，更容易出现不良治疗结果（aOR = 1.22, 95%CI: 1.04–1.43）。此外，年龄较大的患者（50岁以上）也面临更高的风险，特别是65岁以上的患者（aOR = 2.13, 95%CI: 1.72–2.64）。这些患者可能因身体状况较差、依从性降低或对药物耐受性较低而难以完成治疗。

另一个重要的预测因素是患者在之前TB治疗中的失访情况。那些曾在前次治疗中失访的患者，其不良治疗结果的风险显著增加（aOR = 2.92, 95%CI: 2.19–3.89）。这表明，失访问题不仅影响当前治疗，还可能对后续治疗方案的选择和管理提出挑战。同时，使用长疗程的患者失访率明显高于短疗程患者，这进一步凸显了在常规治疗环境中，长疗程患者管理难度较大的现实。

### 新型治疗方案的潜力与局限

尽管BDQ_STR在治疗成功率方面优于其他短疗程方案，但研究也指出，这种治疗方案在实际应用中仍存在一些问题。例如，失访率仍然较高，尤其是在BDQ_STR和inj_STR中。这提示，在推广全口服短疗程治疗方案的同时，必须加强患者的随访和管理，以确保治疗的连续性和有效性。此外，尽管m_STR的治疗成功率达到了79.1%，但其样本量较小（仅144名患者），因此需要进一步研究以确认其在更大人群中的适用性和效果。

研究还提到，越南正在逐步推广一种新型的6个月短疗程方案——BPaL（M）方案，该方案包含贝达喹啉、普雷马尼丁和利福布汀，适用于无氟喹诺酮耐药的患者。然而，目前尚未公布该方案的全国性数据，因此其在常规治疗中的表现仍需进一步观察和评估。

### 治疗方案的推广与挑战

越南的RR-TB治疗方案在过去的十年中经历了显著的演变。从最初的长疗程、含注射药物的治疗方案，到如今的标准化短疗程方案，这一变化反映了全球结核病控制策略的更新和改进。然而，这种转变并非一帆风顺，特别是在国家层面实施时，仍面临诸多挑战。例如，如何确保所有患者都能获得合适的治疗方案，如何提高患者的依从性，以及如何有效管理失访问题，都是需要重点关注的领域。

此外，越南的全国电子病例管理系统（VITIMES）为本研究提供了重要的数据支持，使研究人员能够收集并分析大量患者信息。这一系统不仅有助于监测治疗进展，还能为未来的研究和政策制定提供依据。然而，研究也指出，由于数据缺失，部分患者的治疗结果未能被完整记录，这可能影响分析的全面性。

### 未来展望与建议

本研究的结果对于越南乃至其他高RR-TB负担国家的治疗策略具有重要的参考价值。首先，应进一步推广全口服短疗程方案，尤其是BDQ_STR，因为它在治疗成功率方面表现突出。同时，针对无法接受短疗程的患者，需要开发更有效的长疗程方案，并加强其临床管理。其次，应重视失访问题，采取更有效的随访措施，确保患者能够持续接受治疗。此外，还需要加强实验室检测能力，以便及时发现患者的药物耐药情况，从而制定更加个性化的治疗方案。

最后，研究强调了对RR-TB治疗方案进行持续监测和评估的重要性。随着新型治疗方案的推广，如BPaL（M）方案，需要收集更多真实世界数据，以验证其在常规治疗环境中的有效性。同时，还需关注治疗失败的原因，包括细菌学或临床不响应以及药物不良反应，并据此调整治疗方案和加强监测策略。

### 结论

越南在RR-TB治疗方案的更新和实施方面取得了重要进展，但仍需在多个方面进行改进。全口服短疗程方案的推广有助于提高治疗成功率，但如何克服失访和依从性问题，仍是实现最佳治疗效果的关键。此外，针对无法接受短疗程的患者，开发和优化长疗程方案同样重要。通过加强临床管理、提高实验室检测能力以及推动更全面的数据收集，越南有望进一步提升其RR-TB治疗效果，为全球结核病控制做出更大贡献。