术后死亡率

《ASA Monitor》：Postoperative Mortality

术后死亡率仍居世界第三大死因，虽手术中死亡率因麻醉技术进步降至极低水平，但术后死亡多由心血管并发症、感染及器官损伤引起。尽管心肌损伤等指标可预测，但现有干预措施效果有限。建议推广连续生命体征监测技术，强化麻醉科医生术后管理职责，建立第四分支学科以改善患者预后。

　　在麻醉学发展的历史中，一个显著的里程碑是术中死亡率的大幅下降。自1846年麻醉被发现以来的最初一个世纪里，术中死亡率下降了100倍。而从我完成住院医师培训，也就是1985年之后，这一死亡率又下降了一个数量级。如今，术中死亡率已经低到难以准确衡量，这种成就令人瞩目，几乎没有其他医学领域能够将死亡率降低如此多的倍数。早期的麻醉医生可以自豪地宣称，他们成功解决了术中死亡的问题。

然而，与术中死亡率的显著改善形成对比的是，术后死亡率仍然居高不下。事实上，术后30天的死亡率是全球第三大死亡原因，仅次于心脏病和癌症。据估计，每小时就有大约500名患者在手术后的30天内死亡。更令人担忧的是，术后死亡率并没有明显改善，尽管我们如今在处理更多病情严重的患者。一些术后死亡是可以预测的，比如在严重创伤后，但外科医生通常不会对那些预计在一个月内死亡的患者进行手术。相比之下，心血管并发症是术后死亡的主要原因，而且其中很多可能是可以预防和治疗的。

术后死亡率是围术期面临的主要问题。在30天的术后死亡中，有一半发生在患者住院期间，也就是在我们最高等级的医疗机构中。因此，住院期间和出院后的死亡率有很大一部分可能是可以预防的。如今，解决术后死亡率的任务落在我们身上。做到这一点将为下一代麻醉医生留下拯救生命的辉煌遗产，而这一遗产正是前辈们通过将术中死亡率降低1000倍所享有的。因此，我们肩负着这一重任。

术后死亡的发生率在不同地区和不同研究中存在差异。最近对术中死亡率的全面评估基于整个湖北省的数据，涵盖了从顶尖三级医院到技术相对落后的农村医院。尽管如此，可预防的术中麻醉死亡率在超过900万例手术中仅为每10万人6.4例。推测在西方国家，这一数字可能更低，因为那里的医疗体系更为统一。与之形成鲜明对比的是，对住院手术后死亡率的最新估计基于德国的2800万例手术数据，显示住院死亡率为1.4%。而在西方医院中，30天的死亡率约为2%，而在低收入国家则显著更高。这些数据的差异也反映了研究地点和纳入人群的不同，例如，住院手术与门诊手术的比例在各国之间差异很大，使得直接比较变得困难。然而，可以明确的是，手术后的30天是一个高风险时期，对所有死亡原因都有显著贡献。死亡并非随机分布，而是更可能发生在那些有严重基础疾病患者身上。

术后死亡的原因复杂多样，有些死亡的直接原因显而易见，如癌症、重大中风或肺栓塞。但在许多患者中，死亡的原因却难以明确，即使对于负责的临床医生也是如此。大多数患者在死亡时往往伴随多种重叠的健康问题，常常表现为多器官衰竭。伴随的并发症使得识别具体死亡原因变得困难，更不用说确定导致致命序列的触发因素。在需要广泛观察性注册数据以获得可推广结果的情况下，这种归因变得更加不确定。

注册数据还存在另一个问题，即潜在致命并发症本身常常被低估。例如，90%的心肌损伤是无症状的，因此在没有定期筛查的情况下很难被发现。注册系统对心肌损伤的识别通常只能发现大约五分之一的实际病例，导致错误的死亡归因。同样，急性肾损伤的发病率如果基于阶段1损伤（如肌酐水平从术前到术后升高50%）的诊断标准，会比基于严重肾损伤的诊断标准高很多。然而，这两种标准都被用于不同的分析中，导致死亡归因的显著差异。

因此，我们只能评估一些接近死亡事件与死亡之间的关联，如脓毒症或急性肾损伤，这些事件本身往往难以明确界定。因果关系至关重要，因为只有当这些触发事件与死亡存在因果关系时，预防它们才能有效降低死亡率。然而，在没有大规模试验验证特定干预措施对死亡率的影响之前，我们仍需考虑那些可以减少重大术后并发症的干预措施，如急性肾损伤和感染，这些并发症本身是严重的。

术后并发症和死亡率高度可预测。例如，大约20%的严重术后并发症发生在术前风险最高的5%的患者中；同样，大约一半的严重并发症发生在术前被评估为高风险的20%的患者中。令人惊讶的是，手术的类型和持续时间对术后死亡率的影响远不如预期的大。相反，各种并发症和死亡的风险主要由患者的基础疾病决定。这些基础疾病往往是难以改变的。

30天的术后死亡率与心肌损伤和出血密切相关。脓毒症则是第三大原因。尽管脓毒症比心肌损伤更致命，但其发生率较低。轻微的肾损伤的影响尚不明确，但可能相当显著。呼吸系统相关的死亡则更为罕见，但具有特别的重要性，因为几乎所有这类死亡都是可以预防的。

心肌损伤是术后非心脏手术后（MINS）最值得关注的问题之一。它通常被认为是由于心肌供血和需求之间的失衡导致的，因此属于心肌梗死的一种类型。MINS在45岁以上的手术患者中发生率约为10%。该综合征的定义是术后心肌肌钙蛋白升高，被认为是由于心肌缺血引起，无论是否伴随症状或体征。对于参考，如果心肌肌钙蛋白升高伴随症状（如胸痛或呼吸困难）或体征（如心电图显示心肌缺血），则定义为心肌梗死。

超过90%的MINS是无症状的，因此在没有常规肌钙蛋白监测的情况下无法被发现。因此，包括美国心脏协会在内的多个组织建议对术前和术后住院期间的中高风险手术患者进行肌钙蛋白筛查。自然地，人们会认为无症状的MINS比心肌梗死的危害要小，因为后者需要肌钙蛋白升高和异常心电图或症状。然而，这一假设是错误的：无症状MINS患者的30天死亡率与心肌梗死患者的死亡率相比仅略低。事实上，无症状术后患者出现肌钙蛋白升高后的死亡率与在急诊科因呼吸困难和胸痛而就诊的患者相似。

即使轻微的肌钙蛋白升高也会使30天的术后死亡率增加三倍，而在最高肌钙蛋白浓度的情况下，死亡率可达30%。然而，MINS患者的主要风险并非在手术后的第一个月，而是随后发生的再梗死。令人惊讶的是，有约1/7的MINS患者在16个月内会发生再梗死，而风险可能持续更长时间。防止非手术相关的再梗死的方法已经建立。在适当的情况下，这些方法包括阿司匹林、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂、血压和心率控制，以及关于健康饮食、运动和戒烟的建议。此外，抗凝治疗可使MINS患者的再梗死风险降低28%。因此，将MINS患者过渡到有效的长期护理很可能会挽救许多生命。

目前，尚无已知的安全预防措施可以防止术后心肌梗死。术前使用β受体阻滞剂虽然可以降低风险，但代价是低血压和中风，这反而会增加总体死亡率。预防性使用阿司匹林虽然增加了严重和危及生命的出血风险，但并没有降低心肌梗死的风险。可乐定同样会增加心动过缓和低血压，但不会降低心肌梗死的风险。避免使用笑气和使用氨甲环酸也不会改变心肌梗死的风险。

术中和术后低血压与心肌损伤、心肌梗死、急性肾损伤和死亡有关。这些关联并不令人意外，因为某种程度上，低血压确实会导致器官损伤。观察性数据表明，人群的伤害阈值大约在60-65 mmHg，这在有基础高血压的患者中也类似。然而，两项最近的随机试验中，患者被随机分配到严格的血压目标管理组和常规管理组，结果显示在复合并发症方面没有差异。这两项试验也报告了严格的血压管理不会减少严重并发症。然而，这些试验中并未包括平均动脉压低于65 mmHg的实质性暴露。因此，试验结果与观察性数据一致，但未能明确说明实际的伤害阈值是什么，以及它在个体之间是否有所不同。然而，我们可以合理地得出结论，平均动脉压超过65 mmHg在大多数患者中是安全的。

预测心血管并发症的能力也在不断提高。令人惊讶的是，手术的类型和持续时间对术后死亡率的影响相对较小。相反，心血管并发症反映了患者的基础心脏疾病。因此，心血管并发症和死亡的风险可以相对较好地从患者的基线特征中预测。例如，修订心脏风险指数是一个广泛使用的预测系统，仅基于六个患者的特征。虽然该系统简单易用且仅需要可获得的信息，但它将大多数患者归类为“中等风险”，这仅提供有限的临床指导。此外，修订心脏风险指数严重低估了心血管风险，因为该系统是在心肌损伤被识别为最常见的围术期心血管并发症之前开发的。

压力超声心动图很少提供可操作的临床指导，并且似乎被过度使用。令人惊讶的是，计算机断层扫描冠状动脉（一种昂贵且高辐射的检查）反而会恶化修订心脏风险指数的评估，错误地将许多被归类为中等风险的患者重新分类为高风险。最佳的术前风险评估测试似乎是NT-ProBNP，它能够正确地将修订心脏风险指数中被归类为中等风险的患者中约四分之一重新分类为更高或更低的风险，从而显著提高预测准确性。该测试成本低廉，可在床边进行，可能应该被使用得比现在更频繁。

在围术期护理中，连续监测的重要性日益凸显。手术病房中的生命体征监测方式与半个世纪前基本相同，通常每四到六小时检查一次。然而，如今的手术患者年龄更大、病情更复杂，而且我们进行了更多大型和侵入性手术。因此，手术病房中的生命体征异常变得更为常见。间歇性的生命体征监测，即使每四小时进行一次，也会错过许多低氧血症和低血压的实例。即使长时间的异常事件，也常常被细心的护士忽视，因为许多事件发生在观察间隔之间。

现在有了一些替代方案。无束缚、可穿戴的连续生命体征监测设备已经面世，许多公司正在开发新的设备。不久的将来，将有更多选择来优化各种组合的舒适度、电池寿命、无线通信和监测的变量。一些设备已经可以评估患者体位、活动能力、睡眠质量和在医院中的位置——这些都是可以视为新的生命体征。连续监测促使护士采取干预措施，减少生命体征异常，特别是低氧血症。然而，我们尚未有证据表明连续的术后病房监测能够减少严重并发症，如纳洛酮的使用、快速反应团队的激活和非计划ICU入院。非常大规模的试验将有必要确定连续监测是否能够减少实际的死亡率。然而，这类试验的一个挑战是，监测本身并不能改善结果。监测需要与信号识别和专业干预相结合——这是一项实施上的挑战。尽管如此，连续监测至少可以提前检测到潜在的严重不稳定情况，从而允许及时干预。因此，连续监测似乎很快将成为常规，因为很难避免实施这种能够比当前系统更好地检测严重不稳定的技术。

连续监测的明显优势是，临床医生可以实时访问所有患者的生命体征。然而，其劣势在于，如果我们将充满干扰和未经过滤的连续生命体征数据直接提供给护士，他们可能会被信息量所淹没——尤其是在一名护士可能同时照顾超过10名患者的背景下。护士未接受处理连续监测所产生的大量复杂数据的培训，而他们本身已经承担了全职工作。因此，为了有效利用连续监测数据，这些数据需要经过清理和在具体情境中的解释。机器学习系统似乎最适合完成这一任务，但它们尚未被开发和验证。

改善术后护理的另一个关键因素是，大多数手术患者都有复杂的潜在疾病，这些疾病往往管理不当。这些疾病在手术带来的压力和炎症下可能会加重，有时甚至导致死亡。许多在手术病房接受治疗的患者病情严重，以至于在几年前他们可能已经被送往重症监护室。但如今，他们只在手术病房接受有限的、间歇性的生命体征监测。

另一个值得关注的问题是，外科医生通常每天都会对术后患者进行简短的访问，通常是在开始当天手术之前。术后患者有时也会被麻醉医生访问，但这些医生往往更关注恶心、呕吐、疼痛及相关麻醉问题。然而，很少有术后患者能够获得足够的医疗护理，以防止这些因手术而加剧的潜在疾病失控。麻醉医生在提供这种护理方面具有独特的优势，因为我们对手术和医疗问题都有深入的理解。但我们也并非唯一能够提供这种护理的人员。

综上所述，术中死亡率在20年前已经得到解决。相比之下，术后死亡率仍然是全球死亡的主要原因之一，显然是围术期面临的主要问题。在过去二十年中，我们的社会一直声称麻醉医生是围术期医生。但简短的术后访问和偶尔的疼痛咨询并不能构成有意义的术后护理。在一些例外情况下，很少有麻醉医生真正充当围术期医生。

某个专业领域可能会解决术后死亡率的问题。这是一个对所有治疗手术患者的医生都感兴趣的问题，包括外科医生、内科医生、医院医生和重症监护医生。例如，已经有在内科部门设立的围术期护理专科。但可以说，麻醉医生最有可能理解和预防术后死亡率。我们对手术和医疗问题都有良好的理解，并且知道它们如何相互作用。我们也是处理连续监测所产生的大量复杂和密集的干扰数据的专家。

然而，太多的麻醉医生将他们的责任定义为在患者离开麻醉后处理室后就结束了。这实际上等于宣称麻醉对围术期的主要问题无关紧要。我们应当采取相反的立场，抓住这个机会提供积极的术后管理，拯救生命。

具体而言，我建议建立麻醉学的第四分支，它将补充手术室麻醉、重症监护和疼痛医学。我们面临的机会是短暂的，因为其他专业领域也在关注这个临床机会；一旦建立，他们将很难或不可能被取代。让其他专业领域解决术后死亡率并确立其在新临床空间中的地位，不是我们专业领域持续影响力或长期生存的保障。抓住机会，刻不容缓。