逆行式猪背式人工晶状体植入术并发急性闭角型青光眼

《JCRS Online Case Reports》：Inverted piggyback intraocular lens insertion complicated by acute angle closure

急性闭角性青光眼由倒置植入的Sulcoflex piggyback IOL引发，经前房光学相干断层扫描（AS-OCT）确诊，及时行激光虹膜周切术联合手术矫正可降低角膜损伤和视神经病变风险。

　　在现代眼科手术中，植入式人工晶状体（IOL）的应用极为广泛，尤其在白内障手术中，IOL的正确植入对于术后视力恢复和眼部健康至关重要。然而，尽管人工晶状体的设计和植入技术已经高度成熟，仍存在一些罕见但可能造成严重后果的并发症。其中，Sulcoflex猪眼型人工晶状体的倒置植入就是一个值得关注的临床现象。这种现象在术后可能导致急性闭角型青光眼，甚至引发不可逆的视神经损伤和角膜水肿。本文通过两个病例，详细描述了Sulcoflex猪眼型人工晶状体倒置植入的临床表现、诊断方法和处理策略，同时强调了术后及时监测和正确处理的重要性。

Sulcoflex猪眼型人工晶状体是由Rayner Intraocular Lenses Ltd.公司研发的一种用于矫正白内障术后屈光误差的辅助性人工晶状体。其设计特点包括单片式结构、亲水性丙烯酸材质，以及6.5毫米的光学区。此外，该人工晶状体的前表面为凸面，后表面为凹面，并且其悬吊结构具有10度的后向角度，这些设计旨在减少与虹膜和睫状肌的接触，降低色素沉着和视神经捕获（optic capture）的可能性。然而，尽管具备这些优点，Sulcoflex猪眼型人工晶状体的倒置植入仍可能引发严重的并发症，特别是急性闭角型青光眼。这种现象在临床中较为罕见，但一旦发生，可能对患者视力造成不可逆的损害。

在本文中，研究者报告了两例由于Sulcoflex猪眼型人工晶状体倒置植入而导致的急性闭角型青光眼病例。两位患者均为女性，年龄分别为69岁和68岁，均在独立治疗中心接受了国家医疗服务体系（NHS）资助的白内障手术，术后出现了屈光误差，因此接受了Sulcoflex猪眼型人工晶状体的植入。然而，术后不久，两位患者均出现了急性眼痛、视力模糊、眼压显著升高的症状，提示可能发生了严重的并发症。

在第一例中，患者的右眼在术后5周内出现眼压升高至40毫米汞柱，伴有角膜水肿、前房变浅、瞳孔固定且散大等症状。通过前段光学相干断层扫描（AS-OCT）检查，研究者确认了Sulcoflex猪眼型人工晶状体的倒置植入，即前表面为凹面，导致人工晶状体与虹膜后部发生接触，进而引发瞳孔阻滞（pupillary block）。这种情况在没有视神经捕获的情况下仍可能导致急性闭角型青光眼的发生。研究者采取了系统性药物治疗和Nd:YAG激光周边虹膜切开术，以迅速降低眼压。术后，患者接受了人工晶状体的移除和粘连松解手术，最终眼压得到控制。然而，由于治疗延迟，患者出现了继发性闭角型青光眼和角膜失代偿，需要进一步接受角膜移植手术。

在第二例中，患者的左眼在术后3天内出现眼压升高至43毫米汞柱，伴有视力模糊、眼周疼痛、畏光和恶心呕吐等症状。同样，通过AS-OCT检查，研究者发现Sulcoflex猪眼型人工晶状体的前表面为凹面，导致与虹膜后部的接触，引发瞳孔阻滞。尽管激光周边虹膜切开术有效降低了眼压，但患者的视力恢复并不理想，角膜水肿持续存在。由于人工晶状体的倒置植入导致了持续的虹膜与晶状体之间的接触，研究者决定对人工晶状体进行术中重新定位，使其恢复到预期的“Z”形悬吊结构。术后，患者的视力显著改善，眼压恢复正常，但AS-OCT显示视神经周围视网膜神经纤维层（ppRNFL）出现了不可逆的损失，提示已经发生了青光眼性视神经病变。

这两例病例的共同点在于，Sulcoflex猪眼型人工晶状体的倒置植入导致了前房变浅和瞳孔阻滞，从而引发急性闭角型青光眼。然而，病例的临床表现和处理结果存在显著差异。第一例由于未能及时识别倒置植入，导致了更严重的并发症，包括继发性闭角型青光眼和角膜失代偿，最终需要进行角膜移植手术。而第二例虽然同样存在倒置植入，但由于及时的干预，避免了更严重的后果，但仍然出现了视神经损伤。这些差异凸显了早期诊断和干预在预防不可逆损害中的重要性。

在讨论部分，研究者指出，Sulcoflex猪眼型人工晶状体的倒置植入并非所有情况下都会导致急性闭角型青光眼。例如，此前有报告指出，Sulcoflex猪眼型人工晶状体的倒置植入并未伴随闭角型青光眼的发生。这表明，虽然倒置植入可能是一个潜在的风险因素，但其是否导致急性闭角型青光眼可能与多种因素相关，包括人工晶状体的材料特性、术后炎症反应、虹膜的形态以及患者的个体差异等。因此，在临床实践中，需要对倒置植入的情况保持高度警惕，并结合影像学检查进行准确判断。

此外，研究者还提到，Sulcoflex猪眼型人工晶状体的倒置植入可能与其他类型的猪眼型人工晶状体类似，但其特有的设计可能使其在某些情况下更容易引发并发症。例如，一些其他类型的猪眼型人工晶状体在倒置植入时，可能由于其悬吊结构的设计不同，而不会导致瞳孔阻滞。然而，Sulcoflex猪眼型人工晶状体的倒置植入可能由于其前表面的凹面与虹膜后部接触，从而导致瞳孔阻滞，进而引发急性闭角型青光眼。这种现象在没有视神经捕获的情况下仍可能发生，因此，必须对人工晶状体的植入位置进行严格的术中监测。

在诊断方面，研究者强调了前段光学相干断层扫描（AS-OCT）在确认人工晶状体倒置植入中的关键作用。AS-OCT不仅能够直观地显示人工晶状体的前表面形态，还可以评估前房深度、虹膜与人工晶状体之间的接触情况以及瞳孔阻滞的程度。这些信息对于准确判断人工晶状体的植入位置和并发症的严重程度至关重要。因此，术后使用AS-OCT进行影像学评估，是识别人工晶状体倒置植入的重要手段。

在处理策略上，研究者指出，急性闭角型青光眼的首要治疗目标是迅速降低眼压，以防止视神经和角膜的进一步损伤。因此，初始治疗通常包括系统性和局部性抗青光眼药物的使用，如碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺）和前列腺素类似物（如拉坦前列素）。然而，这些药物在术后炎症较重的情况下可能效果有限，甚至可能加重炎症反应。因此，激光周边虹膜切开术（Nd:YAG激光）常被用作临时缓解措施，以打破瞳孔阻滞，促进前房深度的恢复。对于人工晶状体倒置植入的病例，若存在严重的角膜水肿或视神经损伤，可能需要进行人工晶状体的移除或重新定位手术。

值得注意的是，尽管激光周边虹膜切开术能够有效缓解瞳孔阻滞，但并不能完全解决人工晶状体倒置带来的问题。例如，在第一例中，患者在激光治疗后仍然存在严重的前房深度不足和虹膜粘连，最终需要通过手术移除人工晶状体，并进行粘连松解。而在第二例中，虽然激光治疗后眼压得到控制，但由于人工晶状体的倒置导致了持续的虹膜与晶状体接触，因此需要进行术中重新定位。这些处理策略的选择取决于患者的临床表现、术后恢复情况以及并发症的严重程度。

这两例病例还引发了对术后随访和医疗管理的讨论。由于人工晶状体的倒置植入可能发生在独立治疗中心，而后续的并发症需要在三级医院进行处理，这可能影响到患者的治疗连续性和及时性。因此，研究者建议建立完善的术后随访机制，确保患者能够在出现异常症状后及时得到专业评估和治疗。此外，对于独立治疗中心的手术，应加强术后监测和患者教育，以提高对潜在并发症的识别能力。

在预防方面，研究者指出，人工晶状体的正确植入是避免此类并发症的关键。术中应确保人工晶状体的悬吊结构呈“Z”形，前表面为凸面，以减少与虹膜后部的接触。此外，人工晶状体的折叠和插入技术也必须精确，以确保其在前房中的正确位置。如果在术中发现人工晶状体的位置异常，应立即进行调整，避免术后出现不可逆的并发症。

综上所述，Sulcoflex猪眼型人工晶状体的倒置植入是一种罕见但可能造成严重后果的并发症。这种倒置可能导致前房变浅和瞳孔阻滞，进而引发急性闭角型青光眼。早期识别和干预对于防止不可逆的视神经损伤和角膜失代偿至关重要。AS-OCT作为一项先进的影像学技术，能够有效帮助诊断人工晶状体的倒置植入，并指导后续的治疗决策。因此，对于接受Sulcoflex猪眼型人工晶状体植入的患者，术中和术后均应密切监测其位置和功能，确保及时发现并处理任何异常情况。同时，医疗机构应加强术后随访和患者教育，以提高对这种罕见并发症的认识和应对能力。