阴道分娩后严重产后出血的风险因素：一项回顾性队列研究

《Maternal-Fetal Medicine》：Risk Factors for Severe Postpartum Hemorrhage in Vaginal Delivery: A Retrospective Cohort Study

严重产后出血（SPPH）风险因素研究：基于6784例阴道分娩回顾性分析，发现胎盘异常（前置胎盘、胎盘植入综合征）、血小板减少、急产及会阴切开术为独立风险因素。SPPH发生率为1.3%，模型验证良好（AUC=0.80），但需多中心研究进一步验证。

　　本研究聚焦于探讨在阴道分娩过程中发生严重产后出血（SPPH）的风险因素，并试图找到更具针对性的预测和预防策略。这一问题在医学领域具有重要的临床意义，因为它直接影响产妇的健康状况，甚至可能导致生命危险。随着全球范围内对母婴安全的关注不断加深，了解SPPH的潜在风险因素，对于制定有效的干预措施至关重要。本研究采用回顾性分析的方法，收集了2021年至2024年间在北京协和医院进行阴道分娩的6784名孕妇的数据，分析结果显示，SPPH的发生率为1.3%。研究的主要目的是识别哪些因素与SPPH有显著关联，并评估这些因素在不同情况下的影响。

### 研究背景与重要性

产后出血（PPH）是导致产妇发病率和死亡率的重要原因之一，尤其在低收入和中等收入国家更为突出。尽管近年来在妇产科领域对PPH的管理技术有了显著进步，但PPH的发生率依然呈上升趋势。这种现象可能与多种因素有关，包括产妇的生理状态、分娩方式、孕期并发症以及分娩过程中的各种操作。严重产后出血（SPPH）相较于一般的PPH，其后果更为严重，可能引发子宫切除、子宫动脉栓塞，甚至危及生命。因此，准确预测SPPH的发生，并在早期采取干预措施，对改善产妇预后具有重要意义。

相比之下，尽管剖宫产与PPH的发生率较高，但由于其手术暴露的特点，可能有助于在产后出血发生时更早进行干预。而阴道分娩后的SPPH往往被低估，或者其识别和处理存在延迟。因此，研究SPPH在阴道分娩中的风险因素，不仅有助于提高对这一问题的认识，还能推动针对该情况的预防策略的制定。

### 研究方法与数据来源

本研究的数据来源于北京协和医院，这是一家三级医疗机构，能够提供较为全面的产科服务。研究对象为单胎妊娠且在28周以上完成阴道分娩的女性，排除了多胎妊娠、早产（不足28周）以及剖宫产分娩的病例。通过回顾性分析，研究人员对主要的产后出血事件进行了分类，其中SPPH的定义为分娩后24小时内失血量达到1000毫升或更多，或者出现低血容量的临床表现并需要输注四单位或以上的红细胞。

为了提高数据的准确性和可靠性，研究采用了双人数据录入的方法，并通过交叉验证来减少误差。对于一些关键变量，如产妇年龄、体重、BMI（体重指数）、孕产史、孕期并发症等，研究人员从电子病历中提取，并进行了详细的分类和统计。此外，研究还纳入了分娩过程中的各种变量，如分娩方式（自发或器械助产）、胎盘位置、产程时间、产钳或吸引器的使用情况等。

### 研究结果与关键发现

在研究结果中，研究人员发现了一些与SPPH显著相关的独立风险因素。这些因素包括胎盘位置异常（如低置胎盘或前置胎盘）、胎盘植入谱系（如胎盘粘连、胎盘穿透）、血小板减少症、产程过快（快速分娩）以及会阴切开术（episiotomy）。其中，低置胎盘或前置胎盘被发现是SPPH最强的风险因素，其调整后比值比（aOR）高达17.54，表明其对SPPH的影响非常显著。此外，胎盘植入谱系、血小板减少症、快速分娩和会阴切开术也被证实与SPPH存在显著关联。

值得注意的是，虽然一些变量在单变量分析中显示出与SPPH的关联性，但在多变量分析中未被确认为独立风险因素。这些变量包括孕周、辅助生殖技术、新生儿体重、引产或使用前列腺素软化宫颈、器械助产、产程时间等。这表明，某些变量可能与其他风险因素存在一定的交互作用，或者在调整其他变量后不再具有统计学上的显著性。

### 风险因素的病理生理学联系

研究还探讨了这些风险因素与SPPH之间的病理生理学联系。首先，胎盘相关因素（如低置胎盘、前置胎盘和胎盘植入谱系）是导致产后出血的常见原因，这与现代医学中剖宫产和子宫手术的增加密切相关。辅助生殖技术的广泛应用，也可能间接增加了SPPH的风险，这可能是通过影响胎盘发育和功能实现的。

其次，血小板减少症在孕妇中较为常见，这与非孕妇相比，更容易发生凝血功能障碍。因此，血小板减少症被认为是SPPH的重要风险因素之一。尽管本研究中血小板减少症的病例数量较少，导致其置信区间较宽，但无论是常规的逻辑回归分析还是Firth’s方法，都显示其与SPPH存在显著关联。因此，对于有血小板减少症的孕妇，在分娩过程中应密切监测其血小板水平，并在必要时考虑输注血小板。

第三，快速分娩可能导致子宫收缩功能障碍（子宫肌张力不足）以及软组织损伤，从而增加SPPH的风险。研究发现，快速分娩的发生率在本研究中为13.3%，并且是SPPH的独立预测因素。因此，对于产程进展较快的产妇，医护人员应提前做好准备，以应对可能发生的产后出血。

第四，会阴切开术在某些情况下被用于减少产伤风险，提高新生儿的安全性。然而，本研究发现会阴切开术本身也可能是SPPH的一个独立风险因素。这可能与切开术带来的软组织损伤有关，也可能与其他因素（如分娩方式、产程时间）共同作用。因此，会阴切开术的使用应严格限于特定的临床指征，如胎儿窘迫或避免严重撕裂等。

### 研究局限性

尽管本研究取得了一些有价值的发现，但也存在一定的局限性。首先，血量的测量依赖于视觉估计和重力法，这两种方法都可能存在观察者之间的差异，从而导致分类偏差。虽然这些方法在临床中被广泛使用，并且在之前的研究所验证，但无法完全排除低估或高估的可能性。

其次，本研究仅在北京协和医院进行，这可能影响研究结果的外部有效性。由于该医院主要收治高风险孕妇，其患者群体与基层医疗机构的孕妇有所不同，因此研究结果可能不适用于所有产科环境。此外，研究采用回顾性设计，导致一些临床细节无法获取，例如使用催产素的时间、剂量、引产方法的具体选择等，这可能影响风险因素的效应大小评估。

最后，由于SPPH事件数量较少，且研究中纳入了多个预测变量，某些变量的估计可能存在不稳定性，特别是那些频率较低的变量。因此，研究结果应被视为初步提示，而非最终结论。需要在更大规模、多中心的临床研究中进行验证，以确保这些风险因素的普遍适用性。

### 临床意义与未来研究方向

本研究的结果对于改善产妇的预后具有重要的临床意义。通过识别SPPH的独立风险因素，研究人员为制定更有效的预防策略提供了依据。例如，针对胎盘位置异常的孕妇，可以提前进行风险评估，并在分娩过程中采取相应的干预措施。对于血小板减少症的产妇，应在分娩前后进行密切监测，并在必要时给予血小板输注。快速分娩和会阴切开术的使用也应受到严格监管，以减少SPPH的发生。

此外，本研究还强调了在新的分娩管理模式下，SPPH风险因素的评估具有其独特性。随着中国等国家逐渐采用更加规范化的分娩管理策略，如何在减少不必要的医疗干预的同时，提高产妇的安全性，成为当前妇产科研究的重要方向。因此，针对SPPH的预测和干预措施的制定，不仅需要基于现有的临床数据，还需要结合新的分娩管理模式，以实现更全面的母婴安全保障。

### 结论与展望

本研究发现，低置胎盘或前置胎盘、胎盘植入谱系、血小板减少症、快速分娩和会阴切开术是阴道分娩后发生严重产后出血的潜在风险因素。这些发现为未来的研究提供了方向，同时也为临床实践中的风险评估和干预措施提供了参考。然而，由于样本量有限和研究的局限性，这些结果仍需在更大规模、多中心的研究中进一步验证。

未来的研究应关注如何在不同的分娩管理模式下，更准确地评估SPPH的风险因素。同时，应探索针对这些风险因素的干预措施，以减少SPPH的发生率，提高产妇的生存率和生活质量。此外，随着辅助生殖技术的广泛应用，研究者应进一步关注其对产后出血的影响，并探索可能的机制。这些研究将有助于建立更加精准的预测模型，并推动针对SPPH的预防策略的优化。