中心性浆液性脉络膜视网膜病变及急诊环境中的诊断挑战

《Advanced Emergency Nursing Journal》：Central Serous Chorioretinopathy and Diagnostic Challenges in Emergency Settings

急诊部门处理突发单眼视力障碍案例，患者经OCT和荧光血管造影确诊为中央脉络膜下视网膜病变，误诊风险与眼科培训不足相关。

　　中央视网膜病变是一种在特定人群中较为常见的急性眼部疾病，其特征是视网膜下出现液体积聚，尤其是黄斑区域。黄斑是负责清晰、详细视觉的中央部分，因此该病变通常会导致视力模糊或变形。尽管该疾病在大多数情况下属于良性，但在缺乏专业眼科评估的情况下，可能会被误认为是更严重的神经系统疾病，例如脑血管意外（中风）。这一案例说明了在资源有限或没有眼科服务支持的医疗环境中，急诊医生在处理视觉障碍时面临的挑战，以及缺乏系统性眼科培训可能带来的影响。

本案例涉及一名38岁男性患者，他在短时间内出现右眼的视觉障碍，具体表现为中央视力模糊、变形，并伴有蓝色的圆形阴影。他的症状发展迅速，但未伴随眼部不适、分泌物、异物感、闪光或漂浮物。此外，他也没有神经系统方面的异常表现，如恶心、呕吐、协调障碍或心血管问题。虽然他报告有轻微的偏头痛样头痛，但没有其他明显的神经系统症状。值得注意的是，患者在就诊前几小时有大量使用电子设备，包括观看视频，且日常咖啡摄入量较高，偶尔使用能量饮料。这些因素可能与CSCR的发病机制有关，因为压力、高咖啡因摄入和皮质类固醇的使用都被认为是CSCR的潜在诱因。

在急诊部门的初步评估中，医生采取了一系列检查，包括全血细胞计数（CBC）、全面代谢面板（CMP）、12导联心电图（ECG）以及非增强头颅CT扫描。这些检查的结果显示，患者的血液和代谢指标正常，心电图也未见异常，头颅CT扫描未发现急性脑出血、占位效应或中线移位，也未见缺血性改变或急性梗死。然而，由于患者的症状具有急性性质，且未表现出任何神经系统方面的异常，医生仍然倾向于进行进一步的神经系统评估。这种做法反映了急诊医生在面对视觉障碍时的常规处理流程，即倾向于排除更严重的潜在病因，如中风或视网膜脱离。

然而，后续的眼科评估揭示了不同的情况。患者在症状出现后的两天内接受了眼科检查，包括视力测试、视野测试、色觉测试、扩瞳眼底检查、眼底照相和光学相干断层扫描（OCT）。这些检查结果表明，患者右眼存在明显的黄斑区域液体积聚，符合中央视网膜病变的诊断。同时，左眼也发现了多个小的CSCR病变。OCT作为诊断CSCR的重要工具，能够提供视网膜的横断面图像，从而帮助医生准确识别液体积聚的范围和位置。此外，荧光素血管造影进一步确认了右眼CSCR病变的泄漏点，这有助于制定更精确的治疗方案。

从这个案例可以看出，急诊医生在面对突发性视觉障碍时，常常需要依赖影像学检查来排除更严重的神经系统疾病。然而，这种做法可能会导致不必要的检查，如头颅CT，从而增加患者的辐射暴露和医疗成本。同时，由于缺乏对眼科疾病的专业培训，急诊医生可能难以准确识别CSCR等良性疾病，从而延误正确的治疗。因此，对于急诊医生而言，掌握基本的眼科知识和技能是非常重要的，这不仅能提高诊断的准确性，还能减少不必要的医疗干预。

在临床决策方面，急诊医生通常会根据患者的症状和体征，结合初步检查结果，来决定是否需要进一步的神经系统评估。然而，如果能够及时获得眼科评估，尤其是在没有眼科服务支持的地区，这些决策可能会更加准确和高效。例如，患者在本次案例中，其症状与CSCR高度一致，即急性视力模糊和变形，但没有神经系统方面的异常。因此，及时进行眼科评估可以避免不必要的头颅CT扫描，从而减少患者的暴露风险和医疗费用。

此外，患者的病史中提到他有较高的咖啡因摄入量，这与CSCR的发病机制密切相关。咖啡因和其他刺激性物质的使用可能会导致视网膜血管的扩张和通透性增加，从而引发液体积聚。因此，在处理此类病例时，医生需要关注患者的日常习惯，如饮食、睡眠和压力水平，这些都可能对病情产生影响。通过了解这些因素，急诊医生可以更好地判断患者的病情是否属于良性，从而决定是否需要进一步的检查或干预。

在治疗方面，CSCR通常的处理方式包括观察、生活方式调整以及在某些情况下进行侵入性治疗，如激光治疗或光动力疗法。对于大多数患者而言，通过减少压力、改善睡眠、限制咖啡因摄入以及避免使用皮质类固醇等措施，可以有效缓解症状。此外，患者还需要定期随访，以监测病情的变化。如果在随访期间症状没有改善，可能需要考虑进行激光治疗，以减少液体积聚并防止进一步的视力损害。

在本次案例中，患者在随访两周后接受了再次的OCT检查，结果显示病情有明显改善，这表明及时进行眼科评估和适当的治疗干预可以有效控制CSCR的发展。因此，对于急诊医生而言，掌握眼科知识和技能，以及在必要时能够迅速转诊至眼科医生，是非常关键的。这不仅有助于提高诊断的准确性，还能优化治疗方案，减少不必要的医疗资源消耗。

此外，本案例也反映了在资源有限的医疗环境中，急诊医生在处理视觉障碍时面临的挑战。由于缺乏专业的眼科培训，许多急诊医生可能无法准确识别CSCR等良性疾病，从而导致不必要的检查和治疗。因此，提升急诊医生的眼科培训水平，特别是在临床轮转中增加眼科相关的内容，对于改善急诊部门的视觉障碍处理能力至关重要。这不仅能提高诊断的准确性，还能减少患者的暴露风险和医疗费用。

最后，本案例强调了跨学科合作的重要性。在缺乏眼科服务支持的情况下，急诊医生可以通过与眼科医生的合作，如通过远程医疗或紧急眼科会诊，来获得更准确的诊断和治疗建议。这种合作模式不仅能够提高急诊部门的医疗质量，还能确保患者获得及时和适当的治疗。因此，建立有效的急诊与眼科协作机制，对于改善视觉障碍的管理具有重要意义。