氨甲环酸在急诊科治疗急性异常子宫出血中的应用

《Advanced Emergency Nursing Journal》：The Use of Tranexamic Acid for Acute Abnormal Uterine Bleeding in the Emergency Department

急性异常子宫出血的急诊管理及转谷氨酰胺应用研究。

　　急性异常子宫出血（AUB）是女性在生殖年龄阶段常见的急诊就诊原因之一，尤其在年轻女性中更为普遍。根据2019年的研究，AUB占了急诊科接诊的相当比例，其中11.2%的病例需要住院治疗。尽管AUB的类型多种多样，但通常分为两大类：经期出血过多（HMB）和月经间期出血（IMB）。HMB指的是月经量异常增多，影响女性的生活质量，而IMB则是在正常月经周期之外出现的不规则出血。这两种类型的AUB都需要及时评估和干预，以避免严重的健康后果。

在急诊科，处理急性AUB通常遵循一个系统化的三步流程。第一步是快速评估患者病情的严重程度和紧急性，第二步是确定出血的可能原因，第三步是根据病因和患者当前状况选择最合适的治疗方案。这一过程对于确保患者安全和有效治疗至关重要。由于急性AUB的管理依赖于具体病因和病情的严重程度，大多数情况下，医疗治疗应作为首选方案。常用的医疗手段包括激素类药物，如静脉注射的结合雌激素、口服避孕药和孕激素，以及抗纤溶药物如氨甲环酸（TXA），后者被认为能够减少月经失血量。

TXA作为一种抗纤溶药物，其作用机制是通过抑制纤溶过程来减少出血。尽管在慢性AUB的治疗中已显示出约40%的疗效，但其在急性AUB中的应用仍缺乏直接的临床研究支持。目前，TXA的使用更多基于专家共识和机制推理。在急性情况下，通常推荐静脉给药，因为其起效迅速，半衰期约为2小时。然而，TXA也伴随着一定的风险，包括癫痫、头痛、背痛、腹痛、恶心、呕吐、疲劳、肺栓塞（PE）、深静脉血栓（DVT）以及过敏反应。因此，在决定是否使用TXA时，需要进行全面的风险与收益分析。

在实际临床案例中，一位22岁的初产妇（G0）因月经量明显增多两天而就诊急诊科。她描述自己每小时都需要更换多块卫生巾，并伴有大块血凝块的排出，这与她以往的月经情况不符。她的症状还包括持续的疲劳和体位改变时的头晕，但没有其他明显的症状，如头痛、眩晕、晕厥、呼吸困难、胸痛或腹部不适。体检显示她的血压为110/70，脉搏为98次/分钟，呼吸频率为18次/分钟，血氧饱和度为99%，体温为36.8°C。检查过程中发现宫颈开放，有大量新鲜血液积聚，但未发现宫颈病变、脓性分泌物或裂伤。盆腔检查未发现附件区压痛或宫颈活动度疼痛。

考虑到患者的急性出血情况，护士执业者（NP）立即采取了紧急措施，包括建立两条大静脉输液通道，并给予1升乳酸林格液以维持血容量。初步实验室检查显示血红蛋白水平为6.5 g/dL，红细胞压积为20%，血小板计数为250,000/uL。为了减少出血，按照急诊药师的建议，给予了TXA静脉剂量10 mg/kg。同时，由于血红蛋白水平较低，准备了两单位浓缩红细胞进行输注。经阴道盆腔超声检查发现子宫内膜增厚，但未发现肿块、肌瘤、息肉或子宫内膜癌等异常。卵巢形态正常，无游离液体或盆腔炎的迹象。

在这一案例中，尽管患者没有已知的出血性疾病或使用抗凝药物，但急诊团队仍基于专家共识推荐了TXA的使用。这种做法体现了在缺乏直接研究数据的情况下，依赖现有知识和机制推理进行临床决策的重要性。此外，考虑到患者可能患有铁缺乏性贫血，建议开始铁剂输注，并安排她住院观察，以便继续监测出血情况并进行必要的治疗调整。

尽管目前关于急性AUB的管理数据有限，但已有专家共识和临床指南为急诊科医生提供了指导。例如，James等人（2011）的综述强调了在没有明确出血性疾病的情况下，TXA可以作为急性AUB的一线治疗选择。同时，他们也指出，对于不稳定的患者，需要立即建立静脉通路并准备输血和凝血因子补充。这些措施有助于迅速稳定患者的生命体征，并为后续的诊断和治疗争取时间。

在诊断方面，James等人（2011）推荐了一系列检查，包括双合诊和窥器检查、超声影像以及相关的实验室检测，如凝血功能、甲状腺功能、铁代谢和肝功能。这些检查有助于识别可能的病因，如凝血障碍、排卵功能异常、子宫内膜病变、医源性因素或未明确分类的其他原因。此外，他们还建议在评估过程中使用PALM-COEIN分类系统，该系统将AUB的原因分为结构性和非结构性两大类。结构性原因包括息肉、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、恶性肿瘤或增生等，而非结构性原因则包括凝血障碍、排卵功能障碍、子宫内膜病变、医源性因素以及尚未明确分类的情况。

值得注意的是，虽然TXA在慢性AUB中的应用已有一定的研究支持，但在急性情况下的使用仍缺乏充分的临床证据。因此，急诊科医生在使用TXA时，应谨慎评估患者的个体情况，并密切监测可能出现的不良反应。此外，James等人（2011）的综述也指出，尽管现有数据有限，但TXA在急性AUB中的应用已被FDA批准为一线治疗方案，这为临床实践提供了一定的依据。

在这一案例中，患者在接受TXA治疗后，出血情况在12小时内明显改善，血红蛋白水平稳定在8.0 g/dL，无需进一步的治疗或手术干预。这表明，在某些情况下，TXA可能对急性AUB具有一定的疗效。然而，这一结果并不能代表所有急性AUB患者的治疗效果，因此需要更多的临床研究来验证TXA在急性情况下的实际应用价值。

急性AUB的管理不仅需要迅速的诊断和治疗，还需要对患者的病情进行持续监测。特别是在出血量较大或患者出现血容量不足的情况下，及时的干预措施至关重要。此外，对于那些对医疗治疗反应不佳的患者，可能需要考虑手术治疗，如宫腔镜下刮宫（D&C）、子宫内膜消融术、肌瘤切除术、息肉切除术或子宫动脉栓塞术。这些手术方法在某些情况下可能是必要的，但它们的使用应基于详细的评估和患者的具体需求。

综上所述，急性异常子宫出血在急诊科中是一个需要高度重视的临床问题。虽然目前关于急性AUB的管理研究有限，但基于现有数据和专家共识，TXA可以作为急性AUB的一线治疗选择。同时，对于那些病情复杂或对医疗治疗无效的患者，可能需要采取更进一步的干预措施。急诊科医生在处理急性AUB时，应遵循系统化的评估流程，结合患者的病史、体检结果和实验室检查，制定个体化的治疗方案。此外，还需要加强对于急性AUB的研究，以进一步明确其最佳管理策略，提高患者的安全和预后。