POCUS辅助治疗性胸腔穿刺术

《Advanced Emergency Nursing Journal》：POCUS-Assisted Therapeutic Thoracentesis

治疗性胸腔穿刺术在急诊中的应用及超声引导操作规范，包括适应症（呼吸困难、循环不稳定）、操作步骤（超声定位、局部麻醉、穿刺引流）、术后护理（气胸监测、标本分析）及并发症预防。强调急诊护士需掌握超声引导技术及心肺评估能力以优化疗效和安全性。

　　在急诊科中，治疗性胸穿是一种常见的侵入性操作，用于缓解因大量胸膜积液引起的症状。胸膜积液是指胸膜腔内液体异常积聚，可能导致呼吸困难或血流动力学不稳定。对于某些患者而言，由于病情进展迅速、门诊随访受限或患者依从性差，治疗性胸穿可能需要在急诊科紧急进行。本文系统地探讨了在急诊环境中如何通过床旁超声（POCUS）指导进行治疗性胸穿，同时涵盖了适应症、禁忌症以及术后护理等关键内容，强调了急诊护士从业者掌握该技术的重要性，以确保为胸膜积液患者提供安全、高效的治疗方案。

以一位68岁男性患者为例，他患有充血性心力衰竭（纽约心脏协会分级III）、高血压、2型糖尿病、高脂血症、肥胖以及阻塞性睡眠呼吸暂停。患者因过去两周逐渐加重的呼吸困难和胸部不适就诊于急诊科，表现为休息时严重气短，无法完整讲话。体检发现患者处于呼吸困难状态，表现为鼻翼扇动和辅助呼吸肌的使用。心血管检查显示快速的心率和可听到的S3心音，伴有双下肢3+凹陷性水肿。肺部检查显示双下叶呼吸音减弱，未发现喘鸣或啰音。腹部检查显示肠鸣音正常，腹部柔软、无压痛或肿胀，未见肝脾肿大。患者无发热、寒战、咳嗽或咳痰等症状，也无近期旅行、外伤、跌倒或手术史。患者有20包年吸烟史，但已戒烟23年。否认酒精或毒品使用，也无家族史显示突然心脏死亡、心脏病或癌症。

在急诊科，该患者被安排进行一系列诊断性检查，包括心电图（EKG）、胸部X光（CXR）、CT肺动脉造影（CTA）以及实验室检查。心电图显示窦性心动过速，无急性缺血性改变。胸部X光显示右侧和左侧胸膜角严重变钝，提示存在双侧大量胸膜积液。CT肺动脉造影未发现肺栓塞。实验室检查显示BNP升高、轻度肌酐升高，以及阴性的心肌肌钙蛋白、血常规和电解质结果。SARS-CoV-2检测结果为阴性。急诊护士从业者通过床旁超声检查确认了胸部X光的结果，并在患者的右后和左后胸壁上方发现了大量的无回声胸膜积液。

胸膜积液的鉴别诊断包括充血性心力衰竭加重、肺栓塞、急性冠脉综合征、慢性阻塞性肺疾病（COPD）加重和肺炎。由于患者的病史、症状持续时间、BNP升高以及胸部X光和床旁超声检查结果，充血性心力衰竭加重被认为是主要诊断。尽管患者有肺栓塞的风险因素，如高龄、心动过速和低氧血症，但基于低风险的Well评分和正向的PERC规则，以及CT肺动脉造影结果为阴性，肺栓塞被排除。COPD加重和肺炎的可能性较低，因为患者已戒烟23年，并否认有发热、寒战、咳嗽或咳痰等症状。急性冠脉综合征的可能性也被排除，因为心电图和心肌肌钙蛋白结果均为阴性。最终，患者的症状与双侧大量胸膜积液继发于充血性心力衰竭一致，急诊护士从业者决定在床旁超声指导下进行双侧治疗性胸穿以缓解症状并改善血流动力学状态。

治疗性胸穿的适应症包括由大量胸膜积液引起的呼吸或血流动力学障碍。决定是否进行治疗性胸穿或使用多日胸腔引流管需要考虑多种因素，如积液的大小、液体的性质、组织协议以及可用资源。胸膜积液可分为两种主要类型：漏出性积液和渗出性积液。漏出性积液通常由血管功能障碍引起，导致静水压和胶体渗透压失衡，液体流动性强且蛋白含量低。常见于充血性心力衰竭、肝硬化、腹膜透析和心包疾病等状况。相比之下，渗出性积液是由炎症过程引起，液体更稠密，可能形成局限性积液或纤维性粘连，蛋白含量较高。这类积液常见于感染、恶性肿瘤、炎症、外伤或肺栓塞等疾病。床旁超声能够有效识别这两种类型的积液，为临床医生提供安全的穿刺部位信息。

除了确定积液类型，临床医生还可以通过胸膜积液样本进行额外的实验室检查，以进一步分析积液的具体原因。常规检测包括细胞计数、培养、pH值、葡萄糖、细胞学分析和淀粉酶检测。这些检测结果可能需要数天才能获得，但对患者的后续治疗具有重要参考价值。根据美国医学会的报告，床旁超声在评估急性呼吸困难的患者时，显著提高了正确诊断的能力，提升了32%的诊断准确性。在未明确原因的呼吸困难患者中，床旁超声能够准确识别胸膜积液，识别率在89%至100%之间。此外，床旁超声还能有效排除胸膜积液，准确率达到98%至100%。其高灵敏度和特异性、低成本以及非侵入性等优势进一步支持其在临床中的应用价值。

然而，治疗性胸穿并非适用于所有患者，存在一些禁忌症需要考虑。绝对禁忌症包括具有高出血风险的患者，如国际标准化比值（INR）>1.5、血小板计数<50,000或近期使用抗血小板药物。相对禁忌症包括患者无法耐受该操作、穿刺部位存在感染（如蜂窝织炎或带状疱疹）或既往肺部手术导致肺功能下降。在进行胸穿前，临床医生应使用床旁超声确定一个安全的穿刺部位，避免穿刺过程中误伤周围结构，如神经血管束。对于治疗性胸穿，需要识别至少500至1500毫升的积液体积才能达到缓解症状的效果。在紧急情况下，如果患者的生命和整体临床状况处于风险中，治疗性胸穿没有绝对禁忌症。为了减少并发症并提高成功率，建议使用床旁超声辅助操作。

治疗性胸穿的准备工作至关重要。在紧急情况下，可能不需要获取知情同意，但在非紧急情况下，应确保患者充分理解操作过程及可能的风险。使用床旁超声可以显著降低操作并发症的发生率。常见的并发症包括气胸（发生率低于3%）、穿刺部位疼痛、出血、感染、器官穿刺损伤、血管迷走神经反应、呼吸困难以及再扩张性肺水肿（REPE）。在生命垂危或患者无法保持直立姿势的情况下，胸穿可以在患者平卧或侧卧时进行。在准备过程中，应收集所有必要的设备，如商业准备的胸穿套件或单独准备的物品。包括必要的个人防护装备（PPE），如无菌手套、口罩、帽子和隔离衣。使用氯己定或聚维酮碘棉签清洁皮肤，随后覆盖无菌巾。局部麻醉通常使用1%至2%的利多卡因，注射量为5至10毫升，以避免损伤血管神经束。在推进针头时，应保持持续的回抽动作，以确保不会将利多卡因注入血管。一旦针头到达肋骨，应向骨膜注射更多麻醉剂。使用相同的回抽技术，将针头穿过致密的胸膜壁进入胸膜腔，确认积液的存在后，将胸穿导管沿着静止的针头推进，直至导管的头部到达皮肤或遇到阻力。最后，移除针头并关闭三通止流阀，防止积液泄漏。

在进行胸穿过程中，确保针头正确放置是关键。新的商业胸穿套件提供了便于操作的设备，如Y型引流装置，其内含单向阀门，有助于手动抽吸最多50毫升的积液，并将其导入收集袋。这种封闭系统技术能够有效减少空气进入胸膜腔的风险。临床医生可以通过重复此过程，直到抽吸出适当的积液量。通常，单次抽吸的积液量不应超过1.5升，以避免可能的并发症。在抽吸过程中，如果患者出现胸痛或咳嗽，应立即停止操作，因为这可能提示胸膜压力的快速下降，与被困肺的病理生理状态相关。一旦抽吸出足够的积液，或患者开始出现症状，可以移除导管。在移除导管时，应指导患者持续呼气或哼唱，以维持胸膜腔内的正压，减少空气进入的风险。最后，使用手指或纱布对穿刺部位施加压力数分钟，再覆盖无菌敷料。

治疗性胸穿后的护理同样重要。在一项涵盖6项研究、共20,815例胸穿的文献分析中，手动抽吸组占45.3%，其并发症发生率为1.2%。大多数并发症属于轻微类型，如胸痛、穿刺部位出血和血管迷走神经反应。较为严重的并发症，如气胸和再扩张性肺水肿，发生率分别为0.7%。在胸穿后，临床医生可以通过超声检查同侧胸腔是否存在肺滑动，以排除气胸。这种方法在无症状、未通气的患者中具有较高的敏感性，可作为常规胸部X光的替代手段。然而，是否使用超声检查取决于临床医生的熟练程度和判断。

在本案例中，患者在双侧治疗性胸穿后症状明显缓解，呼吸困难减轻，生命体征也有所改善。血压从104/85升至142/78，心率从115降至88，呼吸频率从28降至18，体温从36.94°C降至36.6°C，血氧饱和度从87%升至94%。患者被抽吸出约2000毫升（每侧约1000毫升）的淡黄色积液，并送往实验室进行分析。积液的蛋白/血清蛋白比为0.31（2.0/6.5），LDH/血清LDH比为0.5（100/200），且积液LDH水平为100（低于血清LDH上限的2/3，即250）。根据Light’s标准，该积液被诊断为漏出性，与患者充血性心力衰竭的病史一致。随后，医院医生被咨询并安排患者住院，以进行进一步的利尿治疗和夜间观察。

治疗性胸穿对急诊护士从业者（ENP）的临床实践具有重要意义。大量胸膜积液如果不及时处理，可能导致严重的呼吸困难和血流动力学不稳定。床旁超声在急诊科的应用显著提高了胸膜积液的诊断准确性，特别是在评估急性呼吸困难的患者时。床旁超声辅助的治疗性胸穿已被证明是安全的，同时节省时间和资源。对于ENP来说，掌握床旁超声和Seldinger技术是至关重要的。在操作过程中，应注意避免并发症，如未识别禁忌症、针头放置不当、抽吸过多积液或忽视术后并发症的迹象。通过参加技能培训项目，ENP可以提高在胸穿和床旁超声操作中的熟练度和信心。此外，在进行胸穿前，应详细询问患者病史，评估是否需要立即进行治疗性胸穿，并与医疗团队共同权衡操作的风险、益处和禁忌症。通过遵循临床指南并学习如何安全地进行胸穿，ENP能够优化其技能，为胸膜积液患者提供更高质量的护理。