综述：耳部黑色素瘤切除术：对耳部黑色素瘤的切除手术

《Annals of Plastic Surgery》：Auricular Melanoma Excision: Excision of Auricular Melanoma

耳部黑色素瘤手术中软骨保留与去除的疗效比较存在争议，系统性回顾纳入6项研究（n=257），发现软骨去除组复发率（16.7%-24.4%）和病亡率（4.5%-23.1%）均高于保留组（0%-14.3%）。但受限于回顾性研究设计、样本量小（8-156）及未明确分层分析，结论需谨慎。建议开展多中心随机对照试验验证长期预后差异。

　　在医学领域，耳部黑色素瘤（Auricular Melanoma, AM）作为一种罕见但具有临床意义的皮肤恶性肿瘤，其治疗策略一直受到广泛讨论。耳部黑色素瘤通常出现在外耳的结构中，如耳廓、耳甲腔、耳垂等，尽管其发病率相对较低，但因其可能影响患者的外观和功能，以及潜在的恶变风险，因此对治疗方法的探索至关重要。本文旨在通过系统回顾，评估保留耳部软骨（cartilage-sparing）与切除软骨（cartilage-removing）两种手术方式在治疗耳部黑色素瘤时的肿瘤学结果，从而为临床决策提供参考。

### 耳部黑色素瘤的基本信息

耳部黑色素瘤约占所有皮肤黑色素瘤的5%，而其5年生存率约为74%。尽管这一数据表明耳部黑色素瘤的整体预后相对较好，但其治疗仍面临挑战。由于耳部软骨在解剖结构中起着支撑和形态维持的关键作用，因此在手术治疗过程中，如何在确保肿瘤切除彻底的同时，尽量保留软骨以维持耳部外观和功能，成为外科医生面临的核心问题。目前，NICE指南建议采用具有组织学清晰边缘的手术切除作为耳部黑色素瘤的主要治疗手段，这在一定程度上强调了手术质量对预后的重要性。

耳部的淋巴引流系统较为复杂，通常涉及二级颈淋巴结、前耳部淋巴结和后耳部淋巴结。然而，一些研究表明，淋巴转移可能不仅仅局限于这些区域，还可能扩散至同侧任何颈淋巴结。这种复杂的引流路径意味着，即使在早期阶段，耳部黑色素瘤也可能存在转移风险，因此手术的彻底性对于预防复发和提高生存率至关重要。

### 手术方式的比较

在耳部黑色素瘤的治疗中，保留软骨的手术方式（如莫氏显微手术）逐渐受到重视。这类技术的优势在于能够更精确地切除肿瘤，同时尽可能保留耳部结构，有助于改善患者的外观和功能。然而，也有研究指出，完全切除软骨的手术方式可能在某些情况下提供更好的肿瘤控制，特别是在肿瘤深度较大、存在溃疡或淋巴血管侵犯的情况下。尽管如此，这些研究的结果并不一致，且多数研究存在方法学上的局限性，导致无法得出明确的结论。

保留软骨的手术方式通常涉及对肿瘤边缘的精确评估，以确保肿瘤完全切除，同时减少对周围正常组织的破坏。这种方法在处理早期病变时尤为有效，能够显著降低复发率。然而，在处理晚期或侵袭性更强的肿瘤时，保留软骨可能不足以提供足够的肿瘤控制，因此可能需要更彻底的切除方式。

相比之下，切除软骨的手术方式虽然可能更彻底地去除肿瘤，但对耳部结构的破坏较大，可能影响患者的外观和功能。此外，这种手术方式可能增加术后并发症的风险，如感染、瘢痕形成等。因此，在选择手术方式时，需要综合考虑肿瘤的分期、位置、厚度以及患者的个体化需求。

### 研究方法与结果

为了评估保留软骨与切除软骨手术方式的肿瘤学效果，本文进行了系统性文献回顾，涵盖了PubMed、Scopus和MEDLINE等数据库，共检索到23项相关研究。经过独立筛选和质量评估，最终纳入6项回顾性研究进行分析。这些研究涵盖了不同地区和不同手术技术，包括宽切缘切除（wide local excision, WLE）、楔形切除（wedge resection, WR）、莫氏手术（Mohs surgery）以及部分或完全的耳廓切除（auriculectomy）等。

研究结果显示，保留软骨的手术方式与切除软骨的手术方式在复发率和疾病特异性死亡率方面存在差异。具体而言，切除软骨的手术方式在某些研究中显示出较高的复发率和死亡率。然而，这些发现并不具有普遍性，因为多数研究并未对两种手术方式之间的差异进行明确区分，且样本量较小，限制了结论的可靠性。此外，部分研究未报告肿瘤的分期、Breslow厚度、溃疡状态等关键信息，这使得无法准确评估不同手术方式对肿瘤复发和死亡率的具体影响。

### 临床意义与未来方向

尽管当前的研究提供了初步的证据，表明保留软骨的手术方式可能在某些情况下更优，但这些结论仍需进一步验证。由于大多数研究为回顾性设计，缺乏随机对照试验（RCTs）的支持，因此难以确定手术方式对肿瘤学结果的直接影响。此外，研究中常见的方法学问题，如样本量不足、缺乏清晰的患者分层和肿瘤特征报告，也限制了结果的适用性和可靠性。

因此，未来的研究应着重于设计高质量的随机对照试验，以更准确地评估保留软骨与切除软骨手术方式的肿瘤学效果。同时，应加强对肿瘤分期、Breslow厚度、溃疡状态等关键因素的分层分析，以明确这些因素如何影响手术方式的选择和预后。此外，研究还应关注术后并发症和患者生活质量，以全面评估不同手术方式的优劣。

综上所述，耳部黑色素瘤的治疗需要在肿瘤切除彻底性和耳部结构保留之间找到平衡。虽然当前的证据表明保留软骨的手术方式可能在某些情况下更优，但这一结论仍需更多高质量的研究来支持。因此，未来的研究应进一步探索这两种手术方式的肿瘤学效果，以期为临床实践提供更明确的指导。