代谢功能障碍相关脂肪性肝炎中药物治疗对纤维化消退及MASH（代谢性脂肪性肝炎）缓解效果的比较：系统评价与网络荟萃分析

《Hepatology》：Comparison of pharmacological therapies in metabolic dysfunction–associated steatohepatitis for fibrosis regression and MASH resolution: Systematic review and network meta-analysis

代谢性肝脂肪性肝炎（MASH）的药物治疗比较：系统分析29项临床试验（2020-2024）显示，Pegozafermin在纤维化改善（SUCRA 79.92%）和MASH分辨率（SUCRA 91.75%）均位列第一，survodutide（SUCRA 90.87%）和tirzepatide（SUCRA 84.70%）紧随其后。该研究通过网络meta分析为药物疗效排序提供依据，并指出需更多头对头试验验证组合疗法效果。

　　近年来，随着全球肥胖和糖尿病的流行，代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）已成为导致肝病的主要原因之一。MASH是一种由脂肪肝发展而来的炎症性病变，可能进一步演变为肝纤维化、肝硬化，甚至肝细胞癌（HCC）。因此，针对MASH的治疗需求日益迫切。尽管已有药物如Resmetirom获得美国食品药品监督管理局（FDA）的有条件批准，但仍有大量新型药物正在研发中，旨在更有效地改善肝纤维化和MASH的临床结局。本研究通过系统综述和网络荟萃分析，对29项随机对照试验（RCTs）中涉及的多种药物进行评估，以明确其在改善肝纤维化和MASH方面的相对疗效。

本研究基于PubMed和Embase数据库，检索了2020年1月至2024年12月期间发表的相关RCTs。纳入研究的条件包括：研究设计为RCTs（II至IV期），受试者为经肝活检确诊的MASH患者，药物干预需与已知或潜在有益的MASH治疗药物或安慰剂进行比较，随访时间至少为6个月，并报告了至少一项关键终点。最终，共有29项RCTs被纳入分析，涉及9324名患者。这些研究覆盖了多种药物，包括FGF21类似物、GLP-1受体激动剂、胰岛素增敏剂、维生素类药物以及多种靶向不同机制的新型药物。

研究采用了两种主要的终点指标：肝纤维化改善≥1个阶段且MASH不恶化，以及MASH缓解且肝纤维化不加重。通过表面下累积排名曲线（SUCRA）分析，评估了不同药物在这些终点上的相对疗效。结果显示，Pegozafermin在肝纤维化改善方面表现最为突出，SUCRA值为79.92，其次是Cilofexor + Firsocostat（71.38）和Cilofexor + Selonsertib（69.11）。而在MASH缓解方面，Pegozafermin同样表现出色，SUCRA值高达91.75，紧随其后的是Survodutide（90.87）和Tirzepatide（84.70）。这些药物在改善肝纤维化和缓解MASH方面均显著优于安慰剂。

为了确保研究的严谨性，本研究采用了一系列质量评估工具，包括Cochrane偏倚风险2工具（RoB 2），用于评估纳入研究的偏倚风险。此外，还进行了敏感性分析，排除了高偏倚风险的研究，并根据试验持续时间（≥52周或<52周）进行分组分析。结果显示，无论试验持续时间如何，Pegozafermin在改善肝纤维化和缓解MASH方面均处于领先地位。然而，部分药物如Selonsertib和Cilofexor在某些分析中表现较差，这提示在选择治疗方案时需谨慎考虑其疗效和安全性。

本研究的一个重要特点是纳入了FDA当前认可的肝活检终点指标，从而为药物审批提供了更准确的依据。同时，研究采用了意向治疗（ITT）分析，以考虑最坏情况下的结果，这种分析方法有助于更保守地解释疗效数据。此外，研究还指出，尽管许多新型药物在早期试验中显示出积极效果，但由于其开发阶段尚早，未来仍需进一步的临床试验来验证其安全性和有效性。

在讨论部分，研究者指出，虽然当前数据支持某些药物在改善肝纤维化和缓解MASH方面的潜力，但这些结论仍需通过更大型的试验和直接对比研究来验证。例如，FGF21类似物如Pegozafermin和GLP-1受体激动剂如Survodutide和Tirzepatide可能成为未来治疗MASH的重要候选药物。然而，部分药物如Obeticholic Acid已不再用于MASH的开发，因此其疗效数据需谨慎解读。

研究的局限性主要包括：纳入研究中直接比较不同药物的试验数量有限，许多比较基于间接证据；试验之间的患者人数和剂量分布存在差异，影响结果的可比性；试验设计和人群特征的多样性也增加了结果的异质性。此外，部分药物可能因安全或疗效问题而无法获得FDA批准，因此在解读其疗效时需保持谨慎。尽管肝活检是评估MASH的金标准，但其准确性和一致性仍存在争议，未来可能需要更先进的非侵入性检测方法。

本研究的结果对未来的临床实践和药物研发具有重要意义。它不仅为医生提供了选择治疗方案的依据，还为临床试验的设计提供了指导。通过比较不同药物的相对疗效，可以更好地了解哪些药物在改善肝纤维化和缓解MASH方面更具潜力。此外，研究还强调了联合治疗的可能性，这可能有助于提高治疗反应率，特别是在处理与MASH相关的多种合并症时。

总之，这项网络荟萃分析提供了当前MASH治疗药物在改善肝纤维化和缓解MASH方面的相对疗效数据。这些信息对于未来的药物研发、临床试验设计以及实际治疗方案的选择都具有重要的参考价值。然而，由于试验设计的多样性和部分药物尚未完成充分验证，临床应用仍需谨慎对待。未来的研究应进一步关注药物的安全性、长期疗效以及在不同患者群体中的适用性，以确保这些新疗法能够真正惠及MASH患者。