综述：等待肝移植的肝硬化成年患者的术前康复营养方面

《Hepatology》：Nutritional aspects of prehabilitation in adults with cirrhosis awaiting liver transplant

营养预康复在肝移植等待中的应用及优化策略。肝移植候选者常存在营养不良、肌肉减少症和身体衰弱，需通过评估、干预和再评估三阶段优化营养支持。能量摄入建议基于体重指数和肝功能状态，蛋白质推荐量1.2-2.5g/kg/d，需结合个体干体重或理想体重计算。碳水化合物和脂肪摄入需平衡能量需求与代谢负担。补充剂如Omega-3、BCAA和HMB可能改善肌肉健康，但证据有限。未来需更多随机对照试验验证其效果。

　　在等待肝移植（LT）的肝硬化患者中，营养不良、肌肉减少症（低肌肉质量）和身体虚弱是日益受到关注的问题。这些问题可能显著影响患者的术后功能状态，增加并发症的风险，并降低康复效果。因此，营养干预作为预康复（prehabilitation）的重要组成部分，其重要性逐渐被认可。本文综述了针对肝硬化患者在等待肝移植期间的营养预康复建议，强调了营养评估、干预和再评估三个核心步骤，旨在改善患者的营养状态、肌肉健康和整体身体功能。

### 评估：确定营养状况并指导干预强度

评估是营养预康复的第一步，其目的在于识别患者的营养不良、肌肉减少症和身体虚弱的状况，从而为干预提供依据。评估应包括以下几个方面：（1）营养不良筛查；（2）回顾患者的体格测量史，包括体重变化和BMI；（3）详细评估患者的饮食摄入及影响摄入的障碍；（4）评估疾病负担和炎症程度；（5）对低肌肉质量或肌肉减少症及身体虚弱进行客观评估。这些变量符合全球营养不良领导倡议（Global Leadership Initiative on Malnutrition）的标准，并且与肝移植术前护理指南相一致。

营养不良筛查工具在肝硬化患者中应用广泛，但尚未有统一的标准化工具。例如，欧洲肝病研究协会（EASL）建议使用BMI低于18.5 kg/m2和Child-Pugh评分C作为高营养风险的指标，这提示需要进一步的营养评估。皇家自由医院营养优先工具（RFH-NPT）被推荐为肝病患者营养不良筛查的最合适的工具之一，且已被证明与临床并发症和不良预后相关。此外，患者生成的主观全球评估（PG-SGA）和其简要版本（PG-SGA-SF）也被广泛用于评估营养状况。

对于肌肉减少症的评估，重点在于肌肉质量和肌肉力量的测量。虽然许多研究集中在肌肉质量的评估上，但在肝硬化患者中，肌肉减少症的定义可能包括年龄相关和非年龄相关（继发性肌肉减少症）。因此，在评估过程中，应综合考虑患者的体格状态和营养不良程度，以全面了解其营养需求。

在评估过程中，还需考虑身体虚弱的诊断。身体虚弱的评估可以通过床边测试，如肝功能虚弱指数（LFI）、简短身体功能测试（SPPB）或其组成部分（如握力、椅子站立测试和步速测试），以及更主观的工具如临床虚弱评分和Karnofsky功能评分。评估工具的选择和干预强度的制定需结合患者的具体情况，并由临床团队和营养师共同决策。

### 干预：根据营养指南制定个性化营养计划

营养干预应根据患者的营养状况和需求进行个性化制定，以改善其营养状态和肌肉健康。对于营养不良的患者，应采用高能量和高蛋白摄入，以促进肌肉合成和体重恢复。具体来说，营养不良患者的能量摄入建议为35 kcal/kg/d，蛋白质摄入建议为1.2–1.5 g/kg/d。这些建议基于体重（干体重或理想体重）的计算，具体取决于患者的BMI和是否存在腹水。

在BMI处于正常范围（18.5–29.9 kg/m2）的患者中，应重点维持体重，同时增加肌肉质量和力量。此时，建议能量摄入为30–35 kcal/kg/d，蛋白质摄入为1.2–1.5 g/kg/d。此外，还应注重饮食质量，如摄入富含蛋白质的健康食物，并避免因误解而减少蛋白质摄入。

对于肥胖的患者（BMI ≥30 kg/m2），营养干预应更谨慎。尽管一些研究指出，BMI高于40 kg/m2的患者在等待肝移植期间死亡率较高，但也有研究支持“肥胖悖论”（obesity paradox），即在肝移植时存在肥胖可能与较低的死亡率相关。这种现象可能与BMI无法区分脂肪组织和肌肉组织有关。因此，在制定能量和蛋白质摄入目标时，应考虑患者的实际肌肉质量和体成分，而不仅仅是BMI。在这些患者中，建议采用基于理想体重的计算方法，并结合适量的蛋白质摄入（1.2–1.5 g/kg/d）以维持肌肉质量。

此外，营养干预还应包括其他营养成分的补充，如维生素和矿物质。由于肝硬化患者的肝脏代谢能力受损，维生素D、锌、镁、硒、钙和铁等微量元素的缺乏可能进一步加重营养不良和肌肉减少症。因此，应根据患者的具体情况，制定个性化的补充方案。例如，维生素D的补充剂量通常为4000–5000 IU/d，持续2个月，以达到足够的血清水平。

在某些情况下，营养干预可能需要通过口服营养补充剂（ONS）或其他形式的营养支持来实现。对于无法通过口服摄入达到营养目标的患者，应考虑肠内或肠外营养。同时，还需要关注患者的血糖控制和酒精摄入情况，因为这些因素可能影响术后恢复。

### 再评估：根据干预效果调整营养计划

再评估是营养预康复过程中的关键环节，用于监测干预效果并根据需要进行调整。对于接受不同层次营养干预的患者，应设定不同的再评估频率。例如，接受专科护理的患者可能需要每周或每4周进行一次再评估，而接受目标性护理的患者可能需要每月或每2–3个月进行一次评估，而接受普遍护理的患者则可以在基线阶段进行一次评估。

再评估应关注患者的营养状态、肌肉质量和身体功能的变化。通过重复的营养不良评估工具（如PG-SGA-SF和RFH-NPT）以及肌肉减少症和身体虚弱的评估，可以判断当前的干预是否有效，或者是否需要调整。此外，患者的营养状况和功能状态可能随着病情变化而变化，因此再评估应动态进行，以确保干预方案的持续有效性。

在肝移植等待名单中，患者可能会经历长期的营养不良和肌肉减少症，因此，营养干预的持续性和灵活性至关重要。通过定期的再评估，可以及时发现营养不良的进展或改善，并调整干预措施。例如，如果患者的体重未能达到目标，可能需要增加能量摄入或调整蛋白质分配策略。

### 结论

营养预康复在肝移植前的准备中扮演着至关重要的角色。通过科学的评估、个性化的干预和持续的再评估，可以有效改善患者的营养状态、肌肉健康和身体功能，从而降低术后并发症的风险并提高康复效果。尽管目前关于营养预康复的证据仍然有限，特别是缺乏大规模的随机对照试验，但已有研究支持其在肝移植患者中的应用价值。

未来的研究应进一步探索能量需求的准确评估，以及新兴的营养补充策略和营养补充剂在肝移植预康复中的作用。通过开展更多高质量的临床试验，可以更明确地量化营养预康复对肝移植患者健康结局的影响，从而推动其从被动的“移植等待名单时间”向主动的“移植准备时间”转变。这一转变不仅有助于优化患者的身体状况，还能提升其整体生活质量，为肝移植手术的成功和术后康复奠定坚实基础。