综述：遗传性血管性水肿的治疗：进展与护理差距

《Allergo Journal International》：Treatment of hereditary angioedema: advances and gaps in care

本综述系统梳理了遗传性血管性水肿（HAE）这一罕见遗传病的最新诊疗进展与临床挑战。文章重点介绍了从按需治疗到长期预防（LTP）的策略演变，强调了自我给药和个体化治疗的重要性，同时深入剖析了治疗依从性、心理负担及特殊人群（如孕妇）管理等现实困境。作者指出，尽管新型靶向药物（如缓激肽受体2拮抗剂、FXIIa抑制剂）及口服按需疗法（如sebetralstat）的出现标志着重大突破，但实现疾病完全控制仍面临诸多障碍，呼吁未来研究关注生物标志物开发和更便捷的治疗选择。

　　

临床特征

遗传性血管性水肿（HAE）是一种罕见的常染色体显性遗传病，主要由SERPING1基因突变导致C1酯酶抑制剂（C1-INH）缺乏或功能障碍（分为HAE-C1INH 1型和2型），进而引起缓激肽（bradykinin）介导的皮肤、黏膜反复水肿。该病发病率约1/50,000，约25%病例为自发突变。临床表现具有高度异质性，水肿可累及四肢、面部、胃肠道和上呼吸道，其中喉头水肿可危及生命。发作时间、部位和严重程度均不可预测，常因误诊为过敏或急腹症导致诊断延迟平均达6年。

病理生理与分型

根据DANCE分类，HAE属于缓激肽介导的血管性水肿，主要机制是C1-INH缺失导致凝血因子XII（FXII）和激肽释放酶（kallikrein）失控性激活，过度生成缓激肽，引起血管扩张和毛细血管渗漏。此外，HAE-nC1INH亚型与FXII、纤溶酶原（PLG）和激肽原（KNG）基因突变相关。

治疗现状与进展

治疗目标是通过按需治疗、短期预防（STP）和长期预防（LTP）实现个体化疾病管理。WAO/EAACI指南强调所有HAE发作均应尽早按需治疗，首选药物包括血浆来源C1-INH（pdC1-INH）、缓激肽受体2拮抗剂（icatibant）和重组C1-INH（conestat alfa）。2025年9月获批的口服激肽释放酶抑制剂sebetralstat为按需治疗带来突破，其III期研究显示可快速缓解症状。

LTP是疾病管理的核心策略，现有5种药物：静脉或皮下pdC1-INH、皮下注射的激肽释放酶抑制剂lanadelumab和garadacimab（FXIIa抗体）、以及口服激肽释放酶抑制剂berotralstat。LTP虽能显著降低发作频率，但突破性发作仍常见，且患者需终身携带按需药物。

临床实践中的挑战

治疗负担和生活质量受损是核心问题。调查显示，高达50%患者未及时使用按需药物，主因包括对发作严重度误判、担心药物浪费、注射疼痛及用药场景不便。延迟治疗导致发作持续时间延长（从0.7天增至2.7天）、症状加重和扩散风险上升。心理障碍如焦虑（79%患者存在）和抑郁进一步影响治疗依从性。

个体化治疗需结合共享决策（SDM）模型，综合考虑患者生活方式、给药偏好和疾病活动度。当前指南建议所有患者均可评估LTP，但现实中仅约40%德国患者接受LTP，阻力包括对副作用恐惧、频繁给药困扰等。

特殊人群与未来展望

孕妇和哺乳期患者首选pdC1-INH，但证据多基于专家共识。未来研究方向包括RNA靶向药物（如donidalorsen）、CRISPR基因编辑疗法及血管内皮生物标志物（如VEGF、VE-cadherin）开发。口服按需药物的普及有望显著提升治疗便捷性和依从性，但针对罕见HAE亚型的治疗策略仍需完善。