青少年抑郁症混合护理模式的应用前景：基于心理健康专业人员视角的质性研究

《Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health》：Clinician perspectives about delivering a blended care treatment model for adolescent depression: a qualitative study

为解决青少年抑郁症心理服务供需失衡问题，研究人员开展了一项关于混合护理(blended care)治疗模式的质性研究，通过焦点小组和访谈探讨了37名心理健康专业人员对整合CBT(认知行为疗法)应用程序ClearlyMe?到临床实践的看法。结果显示， clinicians支持该模式但强调需保持治疗灵活性、关注数据隐私，并认为该模式最适合动机强的轻中度患者。研究为开发青少年定制化混合护理框架提供了重要依据。

　　

在全球范围内，青少年抑郁症正成为一个日益严峻的公共卫生挑战。据统计，约四分之一的青少年在任何特定时间都会经历明显的抑郁症状，且这一比例呈现上升趋势。抑郁症不仅成为青少年群体中最主要的健康负担之一，更会对他们的发展轨迹和社会功能产生持久影响。然而，现实情况却令人担忧：面对日益超负荷运转的医疗系统，全球青少年普遍面临漫长的等待时间才能获得专业帮助。澳大利亚的研究显示，青少年平均需要等待超过3个月才能获得心理健康服务。这种服务可及性的严重不足，加上抑郁症本身具有的高复发率和慢性化风险，使得寻找有效且可及的治疗方案变得尤为迫切。

认知行为疗法(CBT)作为抑郁症治疗的金标准之一，传统上通过面对面的形式由专业心理健康人员提供。近年来，自我指导的数字CBT干预在减轻青少年抑郁症状方面也显示出显著效果，为那些因时间、经济和交通障碍而无法获得面对面治疗的患者提供了可行替代方案。然而，纯数字治疗缺乏治疗关系的建立、治疗材料参与度不足以及风险识别能力有限等局限性。混合护理(blended care)这一新兴治疗模式应运而生，它通过将数字干预与面对面治疗相结合，旨在优化治疗效率和效果。尽管混合护理在成人心理健康护理中已得到广泛应用，但针对青少年的选择仍然有限，且需要针对这一特殊年龄群体进行特定调整。

在此背景下，Black Dog Institute的研究人员开发了ClearlyMe^?——一款基于CBT的智能手机应用程序，专门针对青少年的抑郁症状。随机对照试验表明，12-17岁使用ClearlyMe^?的参与者比主动对照组表现出更显著的抑郁症状减轻。然而， clinicians作为混合干预成功实施的关键，他们的接受度和看法对于该模式的实际应用至关重要。为此，研究人员在《Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health》上发表了这项质性研究，旨在了解心理健康专业人员对将ClearlyMe^?整合到青少年抑郁症面对面治疗中的观点和偏好。

为开展这项研究，研究人员采用了几个关键技术方法：通过目的性抽样招募了37名在澳大利亚学校或私人诊所工作的心理健康专业人员(包括心理学家、咨询师和社会工作者)；采用半结构化焦点小组(7组，每组2-5人)和个人访谈(14人)相结合的方式收集数据；所有参与者在讨论前先进行10分钟的ClearlyMe^?应用程序试用；使用演绎性主题分析法对转录数据进行分析，由多名研究人员共同编码以确保信度。

最优的应用与治疗整合方式

clinicians提出了将数字干预融入常规护理的可能方法。他们普遍认为，应用程序的引入时机应基于专业判断，通常在建立融洽关系和完成心理教育后进行。 mood tracking(情绪追踪)功能被广泛认为是一个简单有效的切入点，与许多 clinicians的常规实践方法相似。关于使用模式，私人执业 clinicians受澳大利亚医疗保险(Mental Health Care Plan)提供的每年最多10次补贴会话限制，通常进行6-8次治疗，而学校-based clinicians则更多扮演"分诊"角色，提供短暂、间歇性支持。大多数 clinicians设想将应用程序用于会话内指导或作为家庭作业，强调其用于强化已讨论概念而非引入新材料的价值。保持患者参与的关键在于避免"过多工作感"，通过设定可实现目标、给予选择权和定期检查使用情况来实现。灵活性被反复强调，经验丰富的 clinicians更倾向于非手册化的灵活方法，以适应青少年患者的多样化需求。

适合混合护理的患者群体

clinicians对哪些患者适合混合护理模型存在不同看法。普遍认为，求助动机强、症状较轻的青少年是理想人选。对于有共病或复杂表现的患者，意见出现分歧：部分 clinicians认为可作为治疗的补充，而另一些则认为不合适。少数 clinicians认为，ClearlyMe^?当前形式可能不适合有智力残疾或低识字率的患者，因应用程序的可及性不足(如文本量大、导航复杂)。对于高风险患者(如有创伤、自杀或自伤行为)， clinicians持谨慎态度，认为需要额外的风险支持。神经多样性青少年的适宜性也存在不同观点，部分 clinicians认为需要额外的心理教育和支持，而另一些则认为需要专门为神经多样性设计的干预措施。

采用混合护理的促进因素和障碍

clinicians描述了影响其使用混合护理模型的能力和意愿的因素。客户方面的障碍包括抑郁核心症状——缺乏动机，以及某些文化群体(如澳大利亚原住民)可能更需要文化适配的应用程序。设备可及性和使用意愿也是障碍，部分青少年担心手机过度使用，而较年轻者可能尚无手机。父母参与度被强调为关键因素，需要既支持又不过度干预。 clinicians方面，工作量已处于饱和状态是主要障碍，模型必须减轻而非增加行政负担。数字素养和对治疗关系可能被技术削弱的担忧也是潜在障碍。

数据和隐私问题

clinicians对哪些应用程序数据具有临床意义以及客户隐私和数据安全的考虑表达了看法。他们普遍认为了解客户接触的应用程序内容很有用，但强调自动数据共享应最小化且以定量为主，详细回答由客户在会话中自行决定分享。这种谨慎源于担心青少年患者感到"被监视"而影响真实参与。情绪追踪功能被认为特别有价值，因患者往往难以回忆会话间的情绪状态。一些 clinicians看到了安全网络门户的价值，而另一些则倾向于直接在会话中询问客户。 clinicians对在会话时间外接收客户信息(尤其是风险指标)表示保留，强调这与尽职调查义务和应对能力不足的挑战相关。

护理提供者的培训和支持需求

clinicians对培训内容、形式和参与人员提出了具体偏好。培训应涵盖应用程序功能、导航、CBT组件对应关系、症状/表现相关性活动、家庭作业设置以及安全和隐私特性。案例研究或青少年 testimonials被认为有价值。大多数 clinicians希望有简明的视觉指南(如信息图)解释模型和方法，以及家长信息表。私人执业 clinicians倾向于在线自导或网络研讨会式培训，而学校-based clinicians则更支持面对面培训，但强调需与现有会议和专业发展机会结合。培训应时间适宜(如上学前后)、相对简短，最好有现场答疑者。持续支持方面，大多数 clinicians认为有监测的电子邮件账户提供高质量响应式IT支持足够，应用程序更新快速沟通也被请求。在线社区实践论坛是更受欢迎的选择。学校-based clinicians还强调了将ClearlyMe^?的使用扩展到传统学校心理学家和咨询师之外，纳入更广泛 wellbeing工作人员的价值。

研究结论表明， clinicians对在青少年抑郁症治疗中使用ClearlyMe^?等数字工具持开放态度，但其采纳取决于模型与现有工作流程的契合度、感知临床效用和灵活实施选项。与旨在简化护理或减少工作量的结构化成人模型不同， clinicians并不将ClearlyMe^?视为提高治疗效率或替代会话的工具，而是将其作为在会话之外延伸治疗参与的一种灵活方式。情绪追踪功能被认为是跨不同青少年群体最普遍适用和有价值的组件。数据处理和隐私条件、简洁灵活的培训以及维护临床自主权被视为成功实施的关键因素。

这项研究的实际意义在于指出，针对青少年的混合护理模型应简短、灵活且易于融入多样化实践，强调模块化格式与 clinicians繁忙工作量的现实对齐。成功的模型应最大限度地减少行政负担，展示明确的效用，并在用户友好平台内简化常用资源的访问。这包括将 clinicians可能使用的"纸笔"活动适配为数字格式，利用情绪追踪措施促进参与和自我反思。培训形式应灵活，私人执业者偏好在线模块，学校模型则适合面对面或在线小组会议。重要的是，虽然多会话模块化模型适合私人执业，但学校-based混合护理需要考虑一次性、短暂互动的现实，时间和资源有限。

该研究也存在一些局限性。样本虽然充分代表了私人执业和学校-based clinicians，但在公共卫生环境或更结构化服务模式(如headspace)中工作的专业人员可能有不同观点。农村或偏远地区的 clinicians可能面临不同的可及性挑战，对混合模型的可行性有独特见解。最重要的是， clinicians的观点主要是推测性的，基于应用程序的短暂试用而非长期实际使用，实际体验可能有所不同。尽管鼓励批判性反馈，但受访者可能因访谈者与研究团队的关系而 moderated 其回答。

总体而言，这项研究强调了混合护理方法在青少年抑郁症治疗中的潜力和挑战。继续研究和共同设计的创新对于优化混合护理在未来心理健康服务提供中的角色至关重要，确保混合护理模型不仅有效，而且在不同服务环境中可行、可接受和可扩展。随着青少年心理健康需求的不断增长，这类针对特定人群定制的新型服务模式将为实现更公平、可及的心理健康服务提供重要路径。