黄斑下出血治疗结局的七年回顾性队列研究：早期干预与联合疗法的优势分析

《International Journal of Retina and Vitreous》：Outcomes of subretinal macular hemorrhage treatment: a 7-year retrospective cohort study at Oslo University Hospital

本研究针对黄斑下出血(SRMH)这一致盲性眼病治疗缺乏共识的临床难题，回顾性分析了120例患者接受五种治疗方案（包括抗VEGF、tPA联合SF6等）的视觉结局。结果显示症状出现7天内早期干预与tPA+SF6±抗VEGF联合治疗可改善术后1个月BCVA，为个体化治疗策略提供了重要依据。

　　

当血液异常积聚于视网膜神经上皮层与色素上皮层之间形成黄斑下出血(SRMH)时，患者会遭遇突发性中心视力丧失。这一眼科急症若处理不当，可能因铁离子毒性、氧扩散障碍及血块收缩机械损伤等机制导致不可逆的视网膜结构破坏，最终引发视网膜下纤维化、黄斑萎缩及光感受器死亡。随着人口老龄化趋势加剧，SRMH的患病率呈现上升态势，其中新生血管性年龄相关性黄斑变性(nAMD)、息肉状脉络膜血管病变、视网膜动脉大动脉瘤等是其主要病因。然而，由于前瞻性研究病例数不足，目前临床对于SRMH的最佳治疗策略仍存在广泛争议，从单纯抗血管内皮生长因子(抗VEGF)注射到需行玻璃体切除术(PPV)的复杂手术方案均有所应用，但疗效评估不一。

为厘清不同治疗方案的优劣，奥斯陆大学医院的研究团队在《International Journal of Retina and Vitreous》发表了为期七年的回顾性队列研究。该研究通过系统分析120例SRMH患者的临床数据，重点探讨了治疗时机、出血范围及五种主流干预措施对术后最佳矫正视力(BCVA)的影响，旨在为临床实践提供循证依据。

研究团队主要运用了回顾性病历审查、多模式影像评估及非参数统计分析方法。通过调阅2015年10月至2022年12月期间在奥斯陆大学医院接受治疗的病例资料，收集患者基线特征、治疗方案及视力结局等关键指标。所有患者均接受标准化眼科检查，包括对数视力表BCVA评估、裂隙灯生物显微镜检查、Optos California广角眼底成像系统拍摄以及采用RS-3000设备进行的谱域光学相干断层扫描(OCT)检查。出血范围与位置通过广角眼底照相和OCT进行量化，统计处理针对非正态分布数据选用威尔科克森符号秩检验、曼-惠特尼U检验及克鲁斯卡尔-沃利斯分析等方法，并设置显著性阈值为P<0.05。

治疗时机对视力结局的影响

研究发现在症状出现7天内进行干预的患者，其术后1个月中位BCVA(0.65 logMAR)显著优于7天后治疗组(1.00 logMAR)，证实超早期干预的重要性。然而将时间节点延长至14天时，两组间视力改善无统计学差异，提示治疗时间窗可能存在临界点。

出血范围与视力恢复的关系

虽然出血直径小于4500μm的患者在治疗前BCVA显著优于广泛出血者，但术后1个月两组视力差异消失。这表明出血面积主要影响初始视力损伤程度，而通过适当干预，不同范围出血均有获得可比视力结局的可能。

不同手术方式的疗效比较

接受玻璃体内tPA+SF₆注射（62.5%）及其联合抗VEGF方案（20%）的患者占主导。这两种组合均显示出从出血后到术后1个月的BCVA显著改善，但五种干预方式在终点时期间无显著优劣差异。值得注意的是，单纯抗VEGF组因样本量较小(n=6)可能影响统计效力。

其他影响因素分析

人工晶体眼与自然晶体眼在术后视力上无显著差异；抗血小板或抗凝药物使用与否也未对视力结局产生显著影响。出血位置（中心凹下或旁中心凹）及累及视网膜层次（神经感觉层下或复合层）在各时间点的组内比较存在差异，但组间比较未见统计学意义。

本研究通过大样本数据验证了SRMH治疗中"时间就是视力"的原则，强调7日内干预的关键性。联合使用tPA与SF_{66注射能有效位移大面积出血，Murphy的随机试验提示tPA联合雷珠单抗可能提升nAMD相关SRMH的视力增益概率。}

然而研究的局限性亦需关注：回顾性设计可能引入选择偏倚，各治疗组样本量不均（尤其是单纯抗VEGF组仅6例），1个月随访期较短难以评估长期疗效，且未纳入视网膜微结构变化等客观指标。这些因素提示未来需要设计更严谨的前瞻性随机试验，延长随访时间并标准化评估流程。

该研究为临床医生制定SRMH个体化治疗方案提供了重要参考。当接诊急性SRMH患者时，应优先考虑7日内实施以tPA+SF₆为核心的联合治疗，同时结合出血范围、病因及患者全身状况进行综合决策。随着TIGER等随机试验结果的即将公布，SRMH的治疗指南有望获得更高级别的证据支持，最终造福于广大视力受损患者。