肥胖对机器人肝切除术短期结局的影响：丹麦高容量中心的倾向评分匹配分析

《Langenbeck's Archives of Surgery》：The impact of body mass index on short-term surgical outcomes after robotic liver surgery: a propensity-score matched analysis at a high-volume center in Denmark

本研究针对肥胖可能增加机器人肝切除术(RLS)技术难度和并发症风险的临床难题，在丹麦高容量中心对205例RLS患者进行回顾性分析，通过1:1倾向评分匹配比较BMI≥30 kg/m2肥胖组与非肥胖组的短期结局。结果显示两组在主要并发症发生率、总体并发症率、住院时间等方面无显著差异，多因素分析仅发现IWATE评分(≥7分)与主要并发症潜在相关。研究表明在经验丰富的中心，RLS对于肥胖患者是安全可行的，为肥胖患者肝切除术式选择提供了重要循证依据。

　　

随着全球肥胖患病率的持续上升，外科医生在临床实践中遇到肥胖患者接受肝脏手术的情况日益增多。肥胖（通常定义为身体质量指数(BMI)≥30 kg/m²）及相关代谢性疾病，如糖尿病和非酒精性脂肪性肝病，被认为可能增加肝脏手术的围手术期风险。微创肝切除术(MILS)，特别是腹腔镜肝切除术(LLS)，因其创伤小、恢复快等优点，已成为治疗良恶性肝脏病变的推荐术式。然而，关于MILS在肥胖患者中应用的安全性和可行性的证据仍然有限。机器人肝切除术(RLS)自2003年由Giulianotti首次报道以来，其技术优势逐渐显现，但与常规LLS相比，其在肥胖患者中的应用效果如何，尚缺乏系统评估。在此背景下，丹麦哥本哈根大学医院（Rigshospitalet）高容量肝胰胆(HPB)外科中心的Daisuke Fukumori、Takashi Hamada等研究人员开展了一项回顾性队列研究，旨在评估肥胖对RLS术后并发症发生率及其他短期手术结局的影响，相关成果发表于《Langenbeck's Archives of Surgery》。

本研究主要采用了回顾性队列分析和倾向评分匹配(PSM)的研究方法。研究人员收集了2019年4月至2024年12月期间在该中心接受RLS的205例患者的临床资料。根据WHO标准将患者分为非肥胖组(BMI<30 kg/m²)和肥胖组(BMI≥30 kg/m²)。为减少选择偏倚，研究者使用PSM（1:1匹配，卡钳值为0.2）对两组患者进行匹配，匹配因素包括年龄、性别、BMI、美国麻醉医师协会(ASA)分级和诊断。匹配后，每组各纳入41例患者。研究评估的指标包括患者基线特征、围手术期结局（如手术时间(OT)、估计失血量(EBL)、输血率、中转开腹率、Pringle maneuver应用率、切缘状态(R-status)）、术后并发症（按Clavien-Dindo(CD)分级，主要并发症定义为CD≥III级）、住院时间(LOS)、再入院率等。同时，研究还根据手术范围（次要肝切除与主要肝切除）进行了亚组分析，并采用单因素和多因素二元Logistic回归分析探讨了与主要术后并发症相关的风险因素。统计软件使用SPSS 26，分类变量比较采用Fisher精确检验，连续变量比较采用Mann-Whitney U检验，显著性水平设为α=0.05。

患者特征

匹配后，两组患者在年龄、性别、ASA评分、肿瘤诊断和肿瘤大小方面均无显著差异。正如预期，肥胖组的平均BMI显著高于非肥胖组（33.0 kg/m² vs. 24.8 kg/m², p<0.001）。肥胖组合并糖尿病（26.8% vs. 7.3%, p=0.037）和肝脏脂肪变（34.1% vs. 12.2%, p=0.035）的比例显著更高。肥胖组的标准肝体积(SLV)也显著更大（1879.1 ml vs. 1538.9 ml, p<0.001）。

非肥胖与肥胖患者RLS的围手术期结局

在围手术期结局方面，肥胖组的手术时间有延长趋势（294.1分钟 vs. 250.3分钟, p=0.108），估计失血量有增加趋势（267.2 ml vs. 150.6 ml, p=0.125），中转开腹率（4.9% vs. 0%, p=0.494）和主要并发症发生率（12.2% vs. 2.4%, p=0.201）也较高，但均未达到统计学显著性。两组在总体并发症率（17.1% vs. 22.0%, p=0.781）、胆汁漏发生率（2.4% vs. 2.4%, p=1.000）、住院时间（3.5天 vs. 4.4天, p=0.981）和再入院率（7.3% vs. 2.4%, p=0.616）方面均无显著差异。未观察到肝衰竭病例。

亚组分析：次要肝切除

在仅接受次要肝切除的患者中，肥胖组的SLV依然显著更大（p<0.001）。其他变量，包括手术时间、估计失血量、并发症发生率、住院时间等，两组间均无显著差异。两组均无肝衰竭发生。

亚组分析：主要肝切除

在接受主要肝切除的患者中，肥胖组的SLV同样显著更大（p=0.005）。所有其他围手术期结局指标，包括手术时间、估计失血量、并发症发生率、住院时间等，两组间均具有可比性。非肥胖组发生1例肝衰竭。

主要术后并发症的风险因素分析

单因素分析显示，主要肝切除（p=0.023）和高IWATE评分（≥7分）（p=0.008）与主要并发症风险增加相关。多因素分析中，仅IWATE评分接近统计学显著性（p=0.056, OR=3.940, 95%CI: 0.963-16.110），提示手术难度可能是影响并发症的重要因素。值得注意的是，肥胖（即BMI≥30 kg/m²）本身并未被确定为主要并发症的独立风险因素。

本研究通过严谨的倾向评分匹配分析，证实了在经验丰富的高容量中心，对于BMI≥30 kg/m²的肥胖患者，接受机器人肝切除术(RLS)是安全可行的。尽管肥胖患者更常合并糖尿病和肝脏脂肪变，且其标准肝体积(SLV)更大，可能导致手术时间延长、失血量增加等趋势，但这些并未转化为显著更高的并发症风险或更差的短期结局。多因素分析进一步排除了肥胖作为主要并发症独立预测因子的可能性，而手术难度（如IWATE评分）的影响更为突出。该研究的结论与部分关于腹腔镜肝切除术(LLS)在肥胖患者中应用的研究结果一致，并突出了RLS在肥胖患者中的潜在优势，例如可能得益于机器人系统的稳定性和精准操作，以及ERAS（加速康复外科）方案的贯彻，使得即使存在肥胖相关挑战，也能实现可比的住院时间。研究也指出了其局限性，如单中心回顾性设计、肥胖患者样本量相对较小等。未来需要更多前瞻性研究乃至随机对照试验来进一步验证。总之，这项研究为外科医生在面对日益增多的肥胖患者肝切除手术时提供了重要的决策参考，表明在技术成熟的中心，不应将肥胖视为RLS的禁忌症，这有助于推动RLS的更广泛应用，使更多患者受益于微创技术的优势。