慢性肾病患者的疱疹风险与糖尿病治疗新策略：器官保护成为核心目标

《MMW - Fortschritte der Medizin》：Nierenkranke vor Herpes Zoster schützen

本文聚焦慢性肾病(CKD)患者的疱疹 zoster 风险及糖尿病治疗策略转变。研究揭示CKD患者因免疫缺陷更易出现严重带状疱疹及并发症，而佐剂疫苗Shingrix可提供持久保护。同时，EMPA-REG-OUTCOME研究推动糖尿病治疗目标从HbA1c控制转向心肾器官保护，SGLT2抑制剂早期应用虽指南推荐但临床实践仍存挑战。

　　

在医学领域，治疗策略的演变往往源于对疾病本质认识的深化和对患者长期获益的重新审视。慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）和2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus, T2DM）作为两种常见的慢性疾病，不仅患病率高，且常常并存，相互影响，给全球公共卫生系统带来沉重负担。长期以来，对于CKD患者的管理，临床医生更多关注于延缓肾功能下降和控制相关并发症，然而，一个容易被忽视却至关重要的问题是这类患者的感染风险。由于CKD常伴随免疫缺陷状态，患者抵御感染的能力大打折扣，这使得一些常见的感染，如带状疱疹（Herpes Zoster），在CKD人群中可能表现出更严重的过程和更高的并发症风险。另一方面，在2型糖尿病的治疗中，过去数十年间的核心目标一直是严格控制血糖，以糖化血红蛋白（HbA1c）作为衡量治疗成功与否的金标准。但越来越多的证据表明，仅仅控制血糖水平并不足以完全预防糖尿病相关的心血管和肾脏并发症，这促使研究者们开始探索超越降糖的器官保护新策略。

针对CKD患者感染风险增高的问题，Prof. Bernd Hohenstein来自菲林根-施文宁根肾病中心，他引用ARIC队列研究的数据指出，当估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）在30-59 mL/min区间时，患者因感染导致的死亡风险比肾功能正常人群增加了近三分之二。这一数据凸显了CKD作为感染独立危险因素的严重性。Bielefeld的全科医生Dr. Uta Gr?ser进一步补充道，针对带状疱疹的匹配病例对照研究显示，患有CKD的带状疱疹患者出现并发症（如带状疱疹后神经痛，Post-Zoster-Neuralgie）的风险比非CKD患者高出27%。此外，带状疱疹发作还可能增加急性冠脉综合征的发生风险，且这种关联在CKD等慢性基础病患者中更为显著。面对这一挑战，接种疫苗成为重要的预防手段。佐剂重组带状疱疹疫苗（Shingrix）的出现为老年人和慢性病患者提供了广泛且持久的保护。ZOE-LTFU研究证实，该疫苗的保护效果可持续长达十一年之久，在第十一年时疫苗有效性（Impfefektivit?t）仍保持在80%以上，这为CKD患者的感染预防提供了有力武器。

在糖尿病治疗领域，一场静悄悄的变革已然发生。Bad Heilbrunn糖尿病与代谢中心的Dr. Andreas Liebl指出，EMPA-REG-OUTCOME研究是推动治疗理念转变的关键里程碑。这项涉及约7000名患有心血管疾病的2型糖尿病患者的研究显示，使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（Sodium-Glucose Cotransporter-2, SGLT2）抑制剂恩格列净（Empagliflozin, Jardiance^?）治疗的患者，在心血管死亡率、心力衰竭住院率以及全因死亡率方面均获得了显著降低。这一发现将治疗焦点从单一的HbA1c控制，扩展至对心脏和肾脏等重要器官的保护。当前的治疗指南因此推荐，对于心力衰竭或CKD等心血管高危患者，应早期使用SGLT2抑制剂，无论其是否伴有2型糖尿病。然而，Dr. Liebl也坦言，将这一理念转化为日常临床实践仍面临困难，现实中仅有约五分之一的高危患者接受了这种心肾代谢（kardio-renal-metabolisch, CRM）疗法。

本研究主要基于对现有大型临床研究（如ARIC队列、ZOE-LTFU研究、EMPA-REG-OUTCOME试验）和匹配病例对照研究的证据回顾与分析，结合专家在专业学术会议上的观点阐述，系统梳理了CKD患者感染风险管理及T2DM治疗目标演变的最新进展。

Nierenkranke vor Herpes Zoster schützen

本部分通过回顾性队列研究和病例对照研究数据，得出结论：慢性肾病（CKD）患者由于存在免疫缺陷，其发生严重感染（特别是带状疱疹）及并发症（如带状疱疹后神经痛）的风险显著高于普通人群。同时，研究证实佐剂重组带状疱疹疫苗（Shingrix）能为CKD患者等高风险人群提供有效且持久的保护。

Ge?nderte Therapieziele bei Typ-2-Diabetes

本部分通过关键性心血管结局临床试验（EMPA-REG-OUTCOME）的证据，得出结论：2型糖尿病的治疗目标已从单纯的HbA1c控制转变为心肾器官保护。SGLT2抑制剂（如恩格列净）被证实能显著降低高危患者的心血管事件和心力衰竭住院风险，指南推荐其早期应用，但临床实践中该疗法的使用率仍不理想。

综上所述，当前慢性病管理正朝着更加综合和以患者长期结局为导向的方向发展。对于慢性肾病患者，认识到其高感染风险并积极采取预防措施（如接种高效疫苗）是综合管理的重要组成部分。对于2型糖尿病患者，治疗范式已经发生根本性转变，心肾保护的重要性被提升到前所未有的高度，SGLT2抑制剂等药物被证实能带来超越降糖的显著获益。尽管指南已随之更新，但如何弥合指南与临床实践之间的差距，提高创新疗法在高危人群中的可及性和应用率，仍是未来需要重点关注和解决的挑战。这些进展标志着个体化医疗和以器官保护为核心的慢性病管理新时代的来临。