综述：区域麻醉中神经及邻近结构解剖变异的临床意义：一项叙述性综述

《Pain and Therapy》：Clinical Implications of Anatomical Variations in Nerves and Adjacent Structures for Regional Anesthesia: A Narrative Review

本综述系统梳理了区域麻醉中常见的神经、血管及脊柱解剖变异，重点探讨了其对超声引导下神经阻滞成功率与安全性的影响。文章详细总结了包括三叉神经终末支、肩胛上神经、膈神经、腰丛、隐神经、闭孔神经及坐骨神经等在内的十种临床常用阻滞靶点神经的变异模式、超声识别要点及技术调整策略，并罕见地整合了Adamkiewicz动脉、椎动脉等关键血管变异以及脊柱与神经根变异的临床意义。通过提供实用的超声引导要点及变异类型总结表，为临床医生优化阻滞方案、规避并发症提供了重要参考。

　　

引言

区域麻醉技术的进步显著提升了镇痛治疗的精准性与安全性。超声技术的广泛应用进一步优化了区域麻醉实践。然而，由解剖变异导致的神经误识别、局部麻醉药异常扩散以及血管损伤风险增加，仍是临床操作失败和并发症发生的主要原因。这些变异涉及周围神经的起源、走行，以及邻近血管、脊柱和神经根的结构异常，系统地理解其影响对提高阻滞成功率至关重要。

周围神经的解剖变异

周围神经的变异对神经阻滞效果的影响最为直接。本部分重点综述了临床常用阻滞靶点神经的常见变异模式及其临床应对策略。

三叉神经终末支

眶上神经（SON）和滑车上神经（STN）自三叉神经眼支发出，共同沿眶上壁走向眶上缘。SON与眶上血管伴行，通过眶上切迹或孔穿出，分为内外侧支支配前额、鼻根及头皮前部。SON阻滞在管理眶上神经痛和实施眶上区域皮肤手术中具有临床意义。SON的分支存在显著变异性，其可能通过切迹或孔穿出，且同一个体常存在双侧不对称。副眶上切迹/孔的出现率存在种族差异，东亚人群高达44.0%，欧洲人群为18.6%，常需对穿过这些副孔的神经分支进行补充阻滞。所有SON分支可在眶上缘上方3厘米内被识别，因此针尖应靠近眶上缘以确保完全阻滞。

眶下神经（ION）作为上颌支的分支，进入眶下管，通过眶下孔穿出。副眶下孔的出现率在中国人群中可达38.7%，通常位于主孔的内上方，间距可达11.8毫米。若仅在主孔附近阻滞，麻醉药可能无法充分扩散至副孔，导致阻滞不全。

颏神经（MN）是下牙槽神经的终末支。颏孔的位置多变，副颏孔常位于主孔后方。甚至存在三颏孔的报告，这扩大了神经血管分布区域，需要扩大阻滞范围。颏管走行模式可分为直前型、垂直向上型或前袢型（AL），AL的发生率在6.9%至59.5%之间。颏管走行变异可能导致MN穿出后的方向不同，准确识别其方向对提高颏神经阻滞效果至关重要。

肩胛上神经（SSN）

SSN起自臂丛上干，经肩胛上切迹和肩胛上横韧带形成的肩胛上孔到达肩胛骨背面。SSN可能在肩胛上横韧带近端过早分叉，若采用前路或后路肩胛上切迹入路阻滞时可能遗漏分支。此外，约18.0%的病例中，肩胛上血管与SSN共同穿过肩胛上孔，增加了血管内注射的风险。超声引导下需识别肩胛舌骨肌等邻近肌肉，并深入扫描以定位SSN。建议采用前路入路，在锁骨上水平、肩胛舌骨肌深面阻滞SSN主干，以避免其过早分叉的影响。

膈神经（PN）

PN主要源自C₄腹侧支，意外阻滞可导致单侧膈肌麻痹。约9.0%的病例中，PN在斜角肌间隙内、上干水平分为内侧支和外侧支，分别沿前斜角肌前表面和外侧表面下行。约13.0%的病例中，PN完全移位至前斜角肌内侧或外侧走行，使其在臂丛阻滞时更易被波及。为降低膈肌麻痹发生率，建议臂丛阻滞选择在上干水平进行，因此处PN与臂丛距离较远。副膈神经（APN）出现率为36.5%，其起源多样（如颈袢、锁骨下肌神经或C₅、C₆神经根），走行多变。APN的存在可为膈肌提供侧支神经支配，在PN被阻滞时可能部分代偿膈肌功能。

腰丛与股神经（FN）

腰丛由T₁₂部分、L₁-L₄腹侧支组成，在腰大肌内形成股神经（FN）、闭孔神经（ON）等分支。在L₄-L₅水平，FN通常穿行于腰大肌前三分之二与后三分之一之间的界面内。根据Uribe的分区法（I-IV区），FN最常见于III、IV区，但也可前移至II区（5.5%）或后移至IV区背侧（27.8%），这种位移增加了腰丛分支在肌肉内的空间分离，降低了单点注射完全阻滞的可能性。3.8%的案例中，FN干在腰大肌外侧缘形成，使得单次肌肉内注射不足以阻滞所有腰丛神经。12.3%的个体存在副股神经。值得注意的是，腰丛分支的皮节分布高度变异，ON可能不支配皮肤感觉（57.0%），而FN可能支配膝内侧感觉，因此评估阻滞效果需结合运动功能变化。

在腹股沟韧带下方进行FN阻滞时，需注意FN可能被髂腰肌覆盖或在肌纤维内分裂为2-3支。0.7%的案例中，FN在到达腹股沟韧带前即进入髂腰肌内走行，并在股三角内完全嵌于髂腰肌中，使得超声识别极具挑战。若在股动脉旁深筋膜下未见典型神经结构，应在髂腰肌实质内寻找FN。

隐神经

作为FN最大的感觉支，隐神经在收肌管内与股动脉伴行。约18.0%的病例中，隐神经过早穿破股内收肌膜（VAM）提前离开收肌管。此外，隐神经可能由管内和管外两支吻合形成。对于存在此类变异的患者，常规收肌管阻滞可能因神经早退或存在管外行程而无法充分包围神经。隐神经在收肌裂孔处的走行相对恒定，始终位于缝匠肌与股动脉之间。因此，推荐在收肌裂孔附近的缝匠肌-股动脉界面注射，以减轻走行变异的影响。

闭孔神经（ON）

ON自腰丛发出，经闭膜管进入大腿。其分支水平和分支数量存在显著变异。主干的分叉可发生在骨盆内（23.2%）、闭膜管内（51.8%）或进入大腿后（25.0%）。前支可再分为2-4个亚支，后支可再分为1-4个亚支。此外，可能有1-3个髋关节支自ON主干或其分支发出。单关节支见于61.3%的案例。低水平阻滞可能遗漏某些亚支甚至主要分支。

10-30%的个体存在副闭孔神经（AON），其走行于ON旁，支配髋关节和耻骨肌。未阻滞AON可导致内收肌痉挛和髋部镇痛不全。建议采用近端入路，在耻骨肌和闭孔外肌之间的筋膜平面注射，使麻醉药向闭膜管逆行扩散，覆盖ON主干、前后支、髋关节支及AON，从而实现完全的内收肌麻痹和髋关节镇痛。

坐骨神经（SN）

SN是骶丛最大的分支，通常经梨状肌（PM）下方的梨状肌下孔穿出骨盆。SN可在骨盆内或大腿任何水平分叉，其分支与PM的位置关系多变。经典的Beaton和Anson分类描述了六种关系类型，Barbosa等将其扩展至12种变异模式。最常见的变异（8.0%，尤其在东亚人群中）是腓总神经（CFN）穿经PM肌腹，而胫神经（TN）从其下方穿出。超声引导下臀上入路SN阻滞时，需仔细扫描PM的上方、内部和下方，以避免遗漏分支。

PM本身的形态变异也会使SN定位复杂化。超过20.0%的成人尸体中，PM起点异常，导致SN穿出点上移。罕见情况下，PM缺如或与其他肌肉（如臀中肌、上孖肌、闭孔内肌）融合，改变了SN的走行路径和浅出点，使得超声识别困难，可能需要依赖其他解剖标志或选择不同的阻滞部位。

股后皮神经（PFCN）

PFCN与SN在坐骨结节附近位置邻近，平均间距仅0.7厘米，这使得SN阻滞时PFCN医源性损伤风险较高。56%的PFCN在完全穿出梨状肌下孔前即分叉，41.0%在臀下区域发出异常分支。低位注射可能遗漏这些近端分支或主干。44.6%的PFCN可延伸至小腿远端，这解释了联合SN和隐神经阻滞用于小腿和足部麻醉时可能出现的阻滞不全，提示补充大腿后部PFCN阻滞可能有益。90.3%的PFCN在小腿与小隐静脉伴行，后者可作为超声定位的关键标志。

解剖相关血管的变异

除了伴行神经的血管，脊柱附近的主要动脉在穿刺过程中也易受损。

Adamkiewicz动脉（AKA）

AKA是最大的前根髓动脉，为脊髓下三分之二（包括腰膨大和脊髓圆锥）供血。其出现率为84.6%，其中89.0%起源于T₈-L_{1水平（最常见于T9和T11），76.6%位于左侧。73.3%的双AKA病例中，两条动脉位于脊髓同侧。由于其97.0%经椎间孔上部进入椎管，建议在L3水平以上进行椎间孔操作时，采用向后下方的穿刺路径以降低AKA损伤风险。使用钝头针虽牺牲了穿透性，但能推开有弹性的血管壁和神经鞘，避免损伤关键结构。}

椎动脉（VA）

VA通常起自锁骨下动脉，92.0%于C₆水平进入横突孔。约26.6%的VA存在迂曲。VA的变异入口水平、迂曲走行以及在椎间孔附近的动脉吻合，增加了经椎间孔穿刺（如硬膜外注射）的血管损伤风险。

星状神经节阻滞（SGB）在C₆水平进行，当VA在C₆以上进入横突孔时，可能暴露于颈长肌表面。VA还可能发出多个颈支，在颈长肌表面形成血管网，增加了意外血管穿刺的风险。甚至有案例报告VA直接穿过星状神经节。

VA的V₃段可能存在三种变异：（1）永存性第一节间动脉：VA在C₁后弓下方走行，出C₂后直接进入椎管；（2）与大脑后下动脉（PICA）的交通支；（3）高骑跨VA：VA在C₂内呈更向后内侧的走行，显著减小C₂椎弓根的高度和宽度。这些变异可能将VA引入正常不存在的寰枢关节或寰枕关节内，增加了C₂背根神经节阻滞或C₀-C₁关节注射等操作 above C₂ 时的血管损伤风险。

脊柱与脊髓神经根的变异

椎骨或神经根的变异改变了神经根与脊柱的位置关系，这不仅可能导致穿刺节段错误，也可能因典型的神经根-椎间孔对应关系被破坏而导致意外的阻滞模式。

从骨性结构看，椎骨数目和形态的变异会干扰准确的节段计数。胸椎或腰椎数目异常的发生率为23.8%。在脊髓麻醉中，错误计数可能导致穿刺水平不当，甚至损伤脊髓圆锥。在椎旁阻滞中，可能导致无法覆盖手术区域。常见的计数方法包括体表标志触诊、平片和磁共振成像（MRI）。随着超声的应用，可通过识别肋骨或骶骨等标志进行节段计数。然而，椎骨形态变异会损害标志识别。颈肋发生率为4.2%，胸腰段移行椎（TLTV）和腰骶段移行椎（LSTV）的发生率分别为15.3%和26.4%，LSTV包括L₅骶化（L₅横突与骶骨不同程度融合）和S₁腰化（S₁与S₂间形成椎间盘）。此外，相邻椎骨或棘突可能融合。一旦发现一种变异，需警惕伴随其他变异（如椎骨数目异常与LSTV、TLTV与LSTV）的可能。

从神经根角度看，起源和走行的变异可能导致椎间孔内无神经根或多个神经根，常影响多个相邻节段。腰骶神经根异常（LNRAs）是研究最深入的神经根变异类别，平均发生率为20.5%，最常见于L₅-S₁。Kadish分类基于尸体发现，按神经根起源和吻合模式分类（如I型：神经根间硬膜内吻合；II型：异常起源的神经根；III型：硬膜外吻合；IV型：神经根硬膜外分叉）。Neidre分类基于术中发现，包含了相邻神经根经同一椎间孔穿出的概念（如I型：相邻神经根起源紧密；II型：双神经根；III型：相邻神经根间吻合支）。

尽管直接关联神经根变异与区域麻醉结果的文献有限，但可以推断，如椎间孔无神经根、孔内双神经根或神经根间吻合等异常，会显著影响选择性神经根阻滞（SNRB）的效果。阻滞“空”的椎间孔自然导致完全失败。多个神经根过于靠近可能导致同时阻滞多个皮节，使受累神经节段识别和功能评估复杂化；同样，神经根间的吻合支可因神经互连导致多根联合阻滞。

结论

解剖变异是影响区域麻醉安全性与有效性的重要因素。本综述总结了神经起源或走行变异如何导致阻滞不全或意外麻醉扩散。尽管邻近血管结构有助于定位变异神经，但异常的血管走行本身会增加操作风险。脊柱和脊髓神经根的变异则会干扰准确的节段定位和预期的阻滞模式。未来大规模解剖学研究有望发现更多神经变异，并更好表征目前仅见于病例报告的变异，为优化区域麻醉技术提供更坚实的基础。