水痘-带状疱疹病毒相关急性视网膜坏死以后极部受累为首发特征的罕见病例：一名年轻健康男性的长期随访

《Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection》：Posterior pole involvement as the presenting feature of varicella zoster virus- associated acute retinal necrosis in a young healthy man

本刊推荐：本文报道一例37岁免疫健全男性以孤立性后极部病灶为首发表现的急性视网膜坏死(ARN)罕见病例。研究团队通过前房穿刺PCR检测确诊VZV感染，采用系统性联合玻璃体腔注射抗病毒药物强化治疗方案。尽管病灶区域出现视网膜萎缩，但积极治疗成功阻止感染向中心凹进展，最终视力提升至6/6。该研究强调了ARN非典型临床表现的识别重要性，为病毒性视网膜病变的鉴别诊断提供了关键见解。

　　

在眼科急症中，急性视网膜坏死(ARN)堪称"眼底杀手"，这一由疱疹病毒家族（主要为VZV、HSV-1、HSV-2）引起的暴发性视网膜炎症，以其快速进展和毁灭性视力后果而令人闻之色变。自1994年美国葡萄膜炎学会制定诊断标准以来，ARN一直被认为主要侵袭周边视网膜，典型表现为"始于边缘，向心发展"的模式。然而，临床实践总是充满意外——当一位年轻患者的主诉不是周边视野缺损，而是中心视力突然下降时，诊断思路该如何调整？

这正是Ben-Avi和Amer在《Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection》报道的病例带给我们的思考。该研究记录了一名37岁健康男性以孤立性后极部病灶作为ARN首发表现的完整诊疗历程，挑战了传统认知中ARN的"标准画像"。更值得关注的是，尽管病灶紧邻决定中心视力的黄斑区，通过强化抗病毒治疗最终却获得了6/6的完美视力，这一结果对临床处理类似疑难病例具有重要启示。

研究团队采用的关键技术方法包括：前房穿刺术获取房水样本进行病毒PCR检测确诊病原体；光谱域光学相干断层扫描(SD-OCT)评估视网膜微观结构变化；超广角荧光素血管造影(FA)评估血管渗漏和视网膜屏障功能；系统性抗病毒药物（静脉阿昔洛韦+口服伐昔洛韦）联合交替玻璃体腔注射（膦甲酸+更昔洛韦）的强化治疗方案。

病例展示

患者为37岁健康男性，主诉右眼红痛伴中心暗点2天。初诊检查发现全葡萄膜炎体征和位于后极部的孤立性黄白色视网膜浸润灶，周边视网膜正常。基于猫接触史初步考虑巴尔通体感染，经验性使用抗生素。一周后出现新发周边病灶，前房穿刺PCR检测确诊VZV感染。强化抗病毒治疗后所有病灶完全消退，但遗留视网膜萎缩。随访一年视力从logMAR 1.0提升至0（6/6），无复发或并发症。

讨论分析

本病例的特殊性在于打破了ARN传统发病模式：后极部孤立病灶作为首发表现，且患者为免疫健全年轻人。文献回顾显示类似病例极为罕见，仅12眼/9例报道，平均年龄39岁，VZV和HSV-1为主要病原体。与典型ARN相比，此类后极部为主型病变与PORN（进行性外层视网膜坏死）存在临床重叠，Margolis等人曾提出"多灶性后极部坏死性视网膜炎(MPNR)"概念描述这种中间型表现。

治疗策略的成功关键体现在三个方面：及时的前房穿刺确诊病原体；强化抗病毒方案（系统用药保证全身浓度，玻璃体腔注射突破血-视网膜屏障）；糖皮质激素的合理时机（抗病毒2天后加用）。尽管病灶区视网膜组织不可逆丧失，但中心凹结构的完整保留解释了最终优异视力。

结论意义

本研究通过详实的长期随访数据证明，即使ARN以威胁黄斑的后极部病灶起病，通过早期诊断和强化治疗仍可保全中心视力。病例提示病毒性视网膜病变的临床表现谱比传统认知更广泛，后极部病灶应纳入鉴别诊断。前房穿刺作为安全有效的病原学诊断手段，值得在非典型病例中推广应用。

该病例为眼科医生提供了重要临床启示：当遇到与教科书描述不完全吻合的视网膜病变时，需保持诊断思维的开放性；抗病毒治疗时机的把握比病灶初始位置更能决定视力预后；多模式影像学检查在评估视网膜结构功能和指导治疗中具有不可替代的价值。