青少年严重持久性精神健康问题治疗中自主与安全的平衡之道：一项多视角质性研究

《European Child & Adolescent Psychiatry》：Balancing autonomy and safety in care for youth with severe and enduring mental health problems

为解决青少年严重持久性精神健康问题(SEMHP)治疗中自主与安全难以平衡的临床困境，研究人员开展了关于自主与安全在青少年精神科(CAP)中的认知与协调机制的主题研究。通过质性研究发现，自主与安全是相互依存的构念，信任、关系亲近和共同决策是基础，团队稳定性对危机管理至关重要。该研究为CAP临床实践提供了关系中心的新视角，强调在风险情境中维持联结的重要性。

　　

在青少年精神科(CAP)的住院治疗环境中，护理人员常常面临一个棘手的两难困境：如何平衡青少年患者的自主权与安全保障。对于患有严重持久性精神健康问题(SEMHP)的年轻人而言，这种平衡尤为关键且充满挑战。这些青少年常常表现出自伤、自杀行为、攻击性和饮食障碍等高风险行为，这使得治疗团队不得不在促进自主性（这对康复和自我能动性至关重要）与实施安全措施（这往往限制自主性）之间不断权衡。

这种张力源于多方面的复杂因素。一方面，根据《儿童权利公约》，所有儿童都有权对影响自己的事务表达意见，而自主权正是这一权利的核心体现。自我决定理论(Self-Determination Theory)进一步强调，自主性、胜任感和关系感是人的基本心理需求，在住院期间剥夺这些需求会对动机、自尊和康复产生负面影响。另一方面，当面对可能危及生命的风险时，治疗提供者和照料者的担忧往往导致他们采取限制性措施，这又可能与促进长期康复的目标相冲突。此外，青少年、照料者和从业者对于自主权的适当程度可能存在不同看法，这种视角上的分歧如果得不到妥善协调，就会导致临床困境和护理上的不一致。

尽管已有文献探讨过这些议题，但多数为评论性文章，缺乏系统性的实证研究，尤其缺乏能同时整合青少年、照料者和从业者三方观点的研究。为了填补这一空白，并更细致地理解这一复杂问题，从而更好地满足SEMHP青少年的需求，研究人员开展了这项质性研究。

本研究采用了焦点小组和半结构化访谈相结合的质性研究方法。研究团队进行了2场焦点小组讨论（分别涉及4名青少年和6名从业者）和11场个人访谈（涉及3名青少年、2名从业者和6名照料者），共计21名参与者。所有访谈录音被逐字转录，并使用Atlas.ti软件进行反身性主题分析。数据分析遵循Braun和Clarke描述的方法，通过开放式编码、主题归纳和比较不同参与者群体的观点来识别核心主题。

研究结果归纳为三个主要类别，每个类别下包含若干主题。

类别1. 安全与自主的基础

这个类别揭示了在住院CAP环境中塑造青少年安全感和自主感的基本条件。所有参与者群体都强调了五个基础要素：信任、亲近与联结感、被倾听与被看见、沟通、以及连续性与可预测性。

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  信任：所有群体都认为，专业人员对青少年的信任是安全和自主的基石。青少年感到，来自他人的信任直接增强了他们对自己的信任，这是自主的前提。信任通过专业人员的可靠、透明和尊重边界来建立。
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  亲近与联结感：青少年和照料者特别强调身体和情感上的亲近（如温暖的毯子、允许家人过夜）对安全感至关重要。当专业人员在困难时刻退缩时，青少年会感到被抛弃。
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  被倾听与被看见：感到自己的经历被认真对待、不被污名化、并能参与决策，是安全感和自主感的核心。青少年尤其需要能够开诚布公地交谈，而不必担心被评判或信息被自动泄露。
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  沟通：透明的沟通，包括关于限制性措施的公开讨论，被所有参与者视为关键。信息不透明或保密会导致无力感和不信任。
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  连续性与可预测性：稳定的护理关系、清晰的协议和可预测的日常安排，对于青少年和照料者建立安全感至关重要。人员或护理计划的意外变化会引发痛苦并破坏信任。

类别2. 安全与自主的调控

这个类别探讨了在日常护理中如何管理和调节安全与自主。

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  责任：责任被视为自主的一个关键方面。研究发现，责任需要在青少年、从业者和照料者之间共享，并根据青少年的能力进行逐步调整。给予过多责任而无支持，会让青少年感到被抛弃；而过少的责任则会削弱其主人翁意识，阻碍康复。共同决策(SDM)在此被视为调节责任感和安全感的重要机制。
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  边界：清晰的协议、规则和限制提供了结构和可预测性。从业者最常强调边界作为安全基础的必要性。然而，边界只有在被温暖地传达、并且青少年感觉对决定有某种影响力时，才会被认为是安全的。僵化的边界则被视为自主的丧失。
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  团队因素：从业者指出，团队凝聚力、开放的沟通和持续的反思（如监督和同辈咨询）对于一致地管理安全和自主至关重要。团队不稳定、高工作负荷和领导力不一致会导致不确定性，削弱团队提供安全框架的能力。虽然青少年和照料者未直接讨论团队因素，但他们强调的人员连续性间接反映了团队稳定性的影响。
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  隐私：照料者主要关注隐私法规，认为这些法规有时限制了他们在治疗决策中的参与，即使他们的参与可能有助于安全，这导致了挫败感和不确定性。

类别3. 张力与风险

这个类别突出了当自主与安全发生冲突时出现的困境和摩擦。

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  风险管理：在高风险情境（如自杀危机）中，自主与安全之间的张力最为明显。所有群体都承认管理风险是必要的，但在实践中难以兼顾。从业者描述在给予自主和确保安全之间感到撕裂，有时还会受到照料者或外部医疗人员要求采取限制措施的压力。照料者出于恐惧可能最初支持限制，但许多人后来反思其长期负面影响。青少年则对在危机中自主权被剥夺或突然恢复而感到沮丧。
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  限制性措施：使用强制住院、约束等措施在所有群体中引起了显著张力。这些措施旨在确保安全，但若在执行时未让青少年参与决策过程，往往会导致痛苦、愤怒和长期信任受损。从业者面临何时干预的伦理困境，而一些照料者后来认为，长期限制可能阻碍自主和发展。
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  群体动力学：青少年描述了住院环境中同伴间的竞争或接触有害行为（如自伤）可能加剧症状。然而，在专业人员适当引导下，共享经验也可能是有益的。这突出了护理环境的社会维度对个体安全和自主的影响。

研究的讨论部分对上述发现进行了深入阐释。本研究表明，自主与安全并非相互对立，而是在实践中深度交织的概念。安全感通过促进自主性来培养，而自主性也只有在安全、稳定的关系中才有价值。这一发现与强调关系在培养安全感中核心作用的现有文献一致。关系安全感被确定为平衡自主与安全的关键。

研究强调了在危机时刻保持关系联结的重要性。当各方优先级出现分歧时（从业者倾向于程序性边界，青少年和照料者重视可预测性和参与），维持沟通和共同决策尤为关键。研究指出，不给予自主权的风险（如信任侵蚀、依赖和脱离接触）往往是渐进的、间接的，容易被身体伤害的直接风险所掩盖，因此需要在危机中刻意创造空间进行反思和协作。

团队稳定性被确认为一个核心因素。从业者的福祉和团队凝聚力通过一种平行过程直接影响青少年的安全感。投资于团队关系、提供结构化反思空间，对于维持一个能够容忍不确定性并在风险面前保持联结的稳定团队至关重要。

研究结论强调，平衡自主与安全不是一个非此即彼的命题，而是需要一个持续的关系过程。促进自主并非意味着撤消支持，而是需要在清晰和可预测的框架内，通过响应式和持续性的联结来支持青少年的逐步发展。一个稳定、具有反思能力的团队，能够在面对风险时保持联结，对于支持SEMHP青少年的自主和安全至关重要。这项研究为CAP的临床实践、团队建设和组织政策提供了重要的启示，强调应优先考虑关系安全、投资于团队稳定性和反思能力，并将共同决策和关系性方法嵌入到危机护理中。