综述：孤立式颈椎融合器延迟经口腔自发排出：一例病例报告及文献综述

《European Spine Journal》：Delayed spontaneous expulsion of a stand-alone cervical interbody cage through the oral cavity: a case report and review of the literature

本综述报道了一例罕见病例：一名54岁男性患者在颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）两年后，孤立式颈椎融合器经口腔自发咳出。文章系统回顾了文献中仅有的14例类似病例，强调了对ACDF术后患者进行长期警惕的重要性。尽管影像学显示大的椎前积液伴咽部瘘管形成，但患者无骨侵蚀、急性感染或神经功能缺损，通过静脉抗生素保守治疗和密切临床监测获得了良好结局。此案例提示，对于部分临床稳定的患者，保守治疗可能成为合理策略。

　　

引言

颈椎前路椎间盘切除融合术（Anterior Cervical Discectomy and Fusion, ACDF）自20世纪50年代由Ralph B. Cloward引入以来，已成为治疗因退行性椎间盘疾病、颈椎病或创伤性损伤引起的神经根病和脊髓病最常进行的手术之一。尽管ACDF通常被认为是安全有效的，但并发症仍可能发生。常见的术后问题包括吞咽困难、血肿、喉返神经损伤、霍纳综合征、脑脊液漏、感染以及食管或咽部侵蚀或穿孔。随着手术技术和现代植入物的发展，与硬件相关的并发症（如移植骨移位或失败）已显著减少。在罕见但可能严重的并发症中，食管和咽部损伤可能在术中或更罕见地作为迟发性后遗症出现。这些并发症可能涉及钢板、螺钉、融合器或移植材料对周围组织的侵蚀，偶尔导致植入物自发排入食管或咽部。在极其罕见的病例中，曾有整个颈椎固定结构整块排出的报道，这构成了危及生命的风险。植入物自发经口腔排出是极为罕见的事件，但与植入物滞留原位并伴有食管侵蚀的病例相比，其结局往往更为良好。由于其罕见性，文献中仅包含少量描述ACDF术后颈椎器械延迟经口腔排出的病例报告。据我们所知，此前未有病例描述过孤立式颈椎椎间融合器的口腔排出。因此，我们报告了据信是首例此类病例，并回顾了现有文献，以进一步描述这种罕见并发症。

方法

本综述遵循系统综述和荟萃分析优先报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）指南进行。此外，根据病例报告（CAse REports, CARE）指南，将本机构的一例个案报告纳入病例史。

文献检索使用PubMed/MEDLINE、Embase、Cochrane Library、 Scopus和Web of Science数据库，筛选了1990年1月至2025年6月期间所有关于颈椎脊柱硬件口腔排出的英文全文手稿。检索词包括相关关键词及其与布尔运算符的组合，如“Oral extrusion” OR “Expectoration” AND “Spine surgery” OR “Cervical spine” OR “Anterior cervical discectomy and fusion” AND “Spontaneous” OR “Dislodgement” OR “Delayed”。

研究选择基于标题、摘要和全文对初步文章列表进行筛选，分歧通过协商一致解决。纳入标准包括：英文病例报告；涉及经ACDF手术放置的颈椎脊柱硬件发生口腔排出或咳出的病例；至少报告一项感兴趣的结局。寻求的预定义结局领域包括：患者数量、人口统计学特征（年龄和性别）、涉及的ACDF节段、 presenting symptom(s)、距上次ACDF的症状出现时间、 presentation时的临床表现、相关合并症、所执行的外科手术（如有）以及术后病程。对于每个纳入的研究，只要可获得，均提取与这些结局领域相符的结果。我们未将数据收集限制于特定指标、时间点或分析类型。当呈现多个数据点时，记录每个领域最完整和临床相关的信息。对于不完整或模糊的报告，进行保守且一致的解释以确保统一性并最小化偏倚。描述食管或咽部侵蚀或穿孔但无固定装置自发排出的手稿被排除在外。

结果初步检索阶段共识别出36篇手稿。其中7篇基于标题和摘要筛选被排除。其余报告均成功获取。在评估资格的29篇全文文章中，5篇被排除，因其报告了经口或经鼻入路至颈椎脊柱，但与本文主题无关。另有10篇文章被排除，因其主要关注植入硬件的移除和食管/咽瘘的修复，未提及固定装置的自发排出。纳入文章列于表1，研究选择过程如图1所示。

病例报告

2024年1月，一名54岁男性因颈部疼痛、异物感和呼吸困难至作者所在机构的急诊科就诊，这些症状始于前晚。其病史值得注意的是于2022年因椎间盘突出伴脊髓病在C3-C4水平接受了ACDF手术。术中植入了一个6毫米钽金属融合器（Zimmer Inc.?, USA），无任何术中并发症。术后X光片确认固定装置位置正确（图2）。

出院后，患者开始出现吞咽困难和唾液分泌过多。他接受了耳鼻喉科评估，包括纤维内镜和颈椎计算机断层扫描（Computed Tomography, CT），显示植入硬件未受累。症状随后自行逐渐缓解，患者在术后一个月首次门诊随访后失访。

术后六个月，他出现固体食物吞咽困难，并接受了语音评估，内镜检查显示吞咽动力学正常，无粘膜病变或食物残留。三个月后，因持续感到咽部空间减小、食物停滞和吞咽延迟，他再次接受耳鼻喉科专家评估。内镜检查显示咽后壁 above the esophageal inlet 有肉芽组织，触之柔软。

2024年1月进行的活检显示咽部粘膜溃疡，伴有弥漫性慢性炎症（以嗜酸性粒细胞为主）和上皮增生。患者出院时给予软食，无进一步耳鼻喉科建议。

在急诊科候诊期间，一阵咳嗽导致颈椎椎间融合器自发咳出（图3）。

在初步震惊后，紧急增强颈椎CT扫描确认C3-C4融合器缺失（图4），并显示一个大的椎前积液从C1延伸至C5，伴有气泡和通向咽下部的瘘管，原融合器部位可见周边造影剂强化，无骨侵蚀证据（图5）。

实验室检查显示白细胞（White Blood Cell, WBC）计数为8790 cells/μL，C反应蛋白（C-Reactive Protein, CRP）为11 mg/L，降钙素原阴性。患者否认过去两周有任何发热史。

神经系统检查显示颈部疼痛（数字评分法[Numeric Rating Scale, NRS] 5/10），但四肢无运动或感觉缺陷，括约肌控制完好，无锥体束征，有轻微声音改变。椎间融合器咳出的同时，吞咽困难立即缓解。

紧急耳鼻喉科纤维内镜评估显示，在推测的异物排出部位，咽后粘膜轻度隆起，无粘膜不连续迹象。

增强磁共振成像（contrast-enhanced Magnetic Resonance Imaging, ceMRI）显示，T1加权序列呈等信号，T2加权像呈不均匀高信号，C3-C4间隙可见明显不均匀造影剂强化（最大轴位直径约30x22 mm），符合炎性-感染组织表现（图6和图7）。

经感染科（Infectious Diseases, ID）团队会诊，怀疑存在咽后间隙和椎前脓肿伴咽瘘形成，考虑到咽后活检的高手术风险，开始经验性静脉抗生素治疗，使用美罗培南（Meropenem）2克每日三次（ter in die, TID）和利奈唑胺（Linezolid）600毫克每日两次（bis in die, BID）。

在开始抗生素治疗前，采集了金黄色葡萄球菌鼻拭子、抗链球菌溶血素O（Antistreptolysin O, ASLO）、β-D-葡聚糖、半乳甘露聚糖和血培养标本；所有结果均为阴性。

随后的住院过程平稳。患者临床和神经系统稳定，无发热或炎症标志物升高。

融合器排出四天后进行的改良钡餐吞咽研究（Modified Barium Swallow Study, MBSS）显示吞咽动力学正常，无食管撕裂或与颈椎相通的证据（图8）。

事件发生六天后进行的耳鼻喉科纤维内镜随访确认气道通畅，仅咽后壁轻度肿胀，粘膜完整。患者在排出后八天能够恢复奶油状饮食口服摄入，无任何吞咽困难主诉。

经感染科医生重新评估后，应用了为期八周的抗生素治疗，方案为厄他培南（Ertapenem）1克每日一次（quoque die, QD）和替考拉宁（Teicoplanin）600毫克QD，患者因此在总共住院二十一天后佩戴硬质颈托出院回家，情况良好。

出院后三个月进行的增强MRI确认影像学结果稳定；考虑到影像学检查结果阴性，无消化道瘘管证据，且炎症标志物持续处于低水平，停止了抗生素治疗，并逐渐移除颈托。患者接受了职业治疗和物理治疗/理疗指导，并接受了严格的复诊注意事项和危险信号症状教育。患者目前维持门诊随访以持续观察，并拒绝因颈椎稳定性问题再次手术。

讨论

ACDF是一种被广泛接受且通常结局良好的手术。然而，并发症仍可能发生，范围从轻微的吞咽困难到严重的感染或硬件相关问题。其中最罕见但最引人注目的并发症是脊柱硬件的自发口腔排出，这种现象在文献中少有记载。在我们的系统综述中，仅发现少量描述此并发症的病例报告，通常涉及前路钢板、螺钉或整个结构。据我们所知，这是首例报道的无前路钢板的孤立式颈椎椎间融合器自发口腔排出的病例。

导致这种排出的机制可能是多因素的。食管或咽部侵蚀通常先有慢性炎症、感染、机械应力或植入物整合不良。在本病例中，从椎前间隙到咽下部形成瘘管，但无直接粘膜损伤或骨侵蚀，提示是一个延迟的、低度炎症过程而非急性感染。无全身性脓毒症体征、炎症标志物持续处于低水平以及培养阴性进一步支持了这一假设。有趣的是，尽管影像学显示有明显的椎前积液，但患者在整个住院期间神经系统完整且血流动力学稳定。

值得注意的是，患者在术后早期即出现吞咽困难和唾液分泌过多，这些症状自行缓解，最初并未归因于硬件相关并发症。这强调了对于ACDF术后出现非典型或持续性口咽症状的患者，即使没有明确的影像学异常，也应保持高度警惕。

植入物咳出虽然令人震惊，但并未随之出现急性气道受损或感染。这可能是因为咽部瘘管侵蚀的范围受限，且过程进展缓慢，使得周围组织得以适应。本病例中，包括静脉抗生素和密切临床监测在内的保守治疗被证明是有效的。避免手术探查的决定得到了患者病情稳定以及在咽后间隙进行手术干预相关风险的支持。

从外科角度看，此病例也引发了关于孤立式融合器长期行为的问题。虽然它们的设计旨在最小化手术侵入性并减少与前路钢板相关的并发症，但其延迟移位和侵蚀的潜力必须得到承认，尤其是在存在解剖或功能易感因素（如既往吞咽困难或组织脆弱）的患者中。

本病例为有限但不断增长的证据体系做出了贡献，表明自发口腔排出虽然极为罕见，但在选定的患者中可能可以通过保守方式处理。长期随访对于监测复发或晚期后遗症仍然至关重要，特别是考虑到潜在的组织破坏和慢性炎症的可能性。

根据我们对文献的系统回顾，仅发现14篇已发表的病例报告描述了ACDF或类似前路手术后颈椎脊柱硬件的自发口腔排出。在这些报告中，最常排出的组件是螺钉或骨移植骨，仅有一例椎间可扩张装置、一例丙烯酸椎体重建和两例整个结构排出，通常发生在咳嗽发作后，且距离初次手术时间从数月到数年不等。

吞咽困难是最常报告的症状，其次是咽喉痛、异物感和反流。值得注意的是，少数病例在植入物排出时完全无症状。出现症状的时间范围很广，从术后1天到长达12年，突出了此并发症的不可预测性。

在大多数情况下，首选保守治疗，包括广谱抗生素和临时饮食限制（禁食，Nil per os, NPO）。只有少数患者接受了外科干预。没有病例报告与排出事件直接相关的神经功能恶化，几乎所有患者均未遗留长期缺陷而康复。

重要的是，虽然已有前路颈椎螺钉、钢板甚至整个结构排出的报告，但已发表的病例中无一涉及孤立式颈椎椎间融合器。因此，本病例是独特的，代表了首例记录的未加钢板的孤立式融合器在C3-C4水平植入后自发口腔排出的实例。

尽管观察到大的椎前积液伴瘘管形成，但临床和影像学结果支持保守治疗，采用针对性静脉抗生素和密切随访，避免了外科干预。

在回顾的病例中，有几例涉及高风险合并症（例如先天性异常、脊柱畸形或既往胸椎融合术），但我们的患者没有显著的 predisposing 解剖异常，这进一步强调了即使在常规ACDF候选者中也需考虑此并发症的必要性。延迟发作、症状的细微进展以及相对良性的临床过程，强化了ACDF术后长期警惕的重要性，即使在看似简单的病例中也是如此。

结论

总之，ACDF术后持续或复发的吞咽困难应促使进行彻底评估，即使没有异常的影像学发现或全身性感染体征。早期耳鼻喉科会诊和动态吞咽研究可能有助于检测细微的粘膜或结构变化。

孤立式融合器虽然旨在减少手术侵入性，但并非不会发生延迟移位或排出。外科医生应在术前计划中仔细评估患者特异性风险因素（例如组织脆弱性、既往吞咽困难、合并症）。颈椎硬件的自发排出并非总是需要手术治疗。对于无气道受损、神经功能缺损或明显感染的稳定患者，抗生素保守治疗和密切随访可能是一种安全有效的替代方案。

多学科管理至关重要，尤其需要耳鼻喉科、感染病科和放射科团队的参与。决策应个体化，平衡临床稳定性与在精细解剖区域进行手术干预的风险。

长期随访仍然关键。即使在看似无并发症的ACDF手术后，细微的并发症也可能在数月或数年后出现。对患者进行危险信号症状（例如吞咽困难、唾液分泌过多、异物感）的教育有助于及时诊断和干预。

局限性

本研究存在若干局限性。首先也是最主要的，它基于单例患者报告，这固有地限制了研究结果的普适性。虽然该病例提供了有价值的见解，但需要更大的病例系列或前瞻性数据来更好地了解这种罕见并发症的发生率、风险因素和最佳管理策略。

其次，尽管影像学和临床发现强烈提示存在低度炎症过程伴瘘管形成，但由于咽后活检的高手术风险，未获得直接的组织病理学或微生物学确认。因此，硬件排出的确切病理生理机制仍然是推测性的。

此外，对术后早期症状（如吞咽困难和唾液分泌过多）的解释是回顾性的。这些症状最初归因于短暂的术后效应，后来才考虑可能与植入物移位有关。因此，无法明确建立直接的因果关系。

另一个重要的局限性是相对较短的随访时间。尽管患者出院后临床保持稳定，但不能排除远期后遗症——如延迟性结构不稳、假关节形成或感染复发——需要持续监测。

最后，本研究中回顾的文献具有异质性，包含详细程度、随访时间和硬件配置各不相同的病例报告。这种变异性限制了一致结论的得出，并可能引入发表偏倚，因为更严重或更不寻常的病例更有可能被报告。