CT评估AS与AR患者微创主动脉瓣置换术的胸腔解剖差异：病理特异性手术规划的价值

《General Thoracic and Cardiovascular Surgery》：CT-based evaluation of thoracic anatomy in AS vs AR patients undergoing MIAVR

本研究针对微创主动脉瓣置换术（MIAVR）中主动脉狭窄（AS）与主动脉瓣反流（AR）患者胸腔解剖差异的临床盲区，通过术前CT定量分析278例患者的主动脉位置、深度及与第三肋间隙距离等参数。结果发现AR患者主动脉右偏更显著（0.6±8.9 mm vs. -3.9±8.9 mm, P<0.01），且主动脉瓣位置更靠尾侧（第三肋间距15.0±1.6 cm vs. 14.2±1.3 cm），提示AR患者手术暴露难度可能更高。研究强调基于病理类型的CT解剖评估可优化MIAVR手术入路选择与风险预判，为个体化精准手术提供影像学依据。

　　

在心脏外科领域，微创主动脉瓣置换术（MIAVR）因其创伤小、恢复快等优势逐渐成为主动脉瓣疾病的主流术式。然而，有限的术野暴露使手术难度高度依赖患者胸腔解剖结构，尤其是主动脉瓣（AV）与周围组织的空间关系。既往研究多关注手术技术或通用解剖标准，却忽略了一个关键问题：不同主动脉瓣病理类型——如钙化性主动脉狭窄（AS）与容积负荷型主动脉瓣反流（AR）——是否会导致胸腔解剖差异，进而影响MIAVR的手术路径选择与操作效率？这一盲区可能使外科医生在面临AR患者时低估其潜在技术挑战。

为解答这一问题，日本千叶西综合医院心血管外科团队在《General Thoracic and Cardiovascular Surgery》发表了一项回顾性队列研究，通过系统性分析278例接受MIAVR患者的术前CT影像，首次对比了AS与AR群体的胸腔解剖特征。研究纳入2012至2021年间通过右外侧开胸（LT）接受单纯AVR的患者，排除合并手术或使用无缝线瓣膜病例，最终AS组166例，AR组112例。所有患者术前均接受增强CT扫描，测量包括主动脉右偏距离、主动脉深度、胸廓前后径（AP距离）、主动脉瓣偏离中线距离、主动脉角度及第三肋间隙（ICS）至AV距离等6项参数。

关键技术方法

研究采用术前CT影像（层厚≤5 mm）定量评估胸腔解剖，重点测量主动脉与主动脉瓣的空间位置参数。通过单中心回顾性队列设计，使用Wilcoxon秩和检验与多变量逻辑回归分析解剖指标与手术时间（如主动脉阻断时间XCL）、并发症的关联，并针对体表面积（BSA）进行标准化校正以排除体型干扰。

研究结果

患者基线特征

AR组患者更年轻（68.2±12.5岁 vs. 74.9±9.6岁）、男性比例更高（69% vs. 45%），且体表面积（BSA）更大（1.59±0.2 m² vs. 1.52±0.2 m²），左心室舒张末径（LVDd）显著增宽（56.7±8.0 mm vs. 50.1±7.2 mm），符合AR的血流动力学特点。两组在高血压、慢性肾病等合并症上无差异。

解剖差异核心发现

AR组主动脉右偏程度显著大于AS组（0.6±8.9 mm vs. -3.9±8.9 mm, P<0.01），且第三肋间隙至AV距离更长（15.0±1.6 cm vs. 14.2±1.3 cm, P<0.01）。

进一步分析显示，AR组中同时满足“主动脉右偏>0 mm且第三肋间隙距离>14 cm”这一高危解剖标准的患者比例更高（28% vs. 15%, P<0.001），提示AR患者AV位置更靠尾侧与右侧。尽管经BSA校正后部分差异不再显著，但实际手术操作中原始距离仍是关键因素。

解剖指标与手术难度关联

多变量分析显示，全队列中胸廓AP距离（OR=1.25, P=0.02）与主动脉角度（OR=1.04, P<0.01）与主动脉阻断时间延长相关；在AR亚组中，AP距离仍是独立危险因素（OR=1.61, P<0.01），而AS组无解剖指标与手术时间显著相关。值得注意的是，主动脉右偏本身并未直接延长手术时间，可能与外科医生通过经验调整操作角度有关。

术后并发症

33例患者出现并发症（包括脑梗死、切口感染、急性肾衰竭等），但多变量回归显示所有解剖参数均与并发症发生率无显著关联，说明MIAVR安全性主要受术者经验与综合管理影响，而非单一解剖因素。

结论与意义

本研究首次通过CT数据揭示AR患者独特的胸腔解剖特征：主动脉右偏更显著，且AV位置更深、更靠尾侧。这一发现修正了既往“右偏主动脉利于MIAVR”的简单认知，强调需结合AV实际位置综合评估。尽管解剖差异未直接增加并发症风险，但可能延长AR患者手术时间，尤其在胸廓前后径较大的病例中。研究建议外科医生在规划MIAVR时，应针对AR患者进行更精细的CT评估，预判AV暴露难度，从而优化切口选择与器械准备。此外，AR相关的主动脉扩张与伸长可能是其解剖特征的潜在机制，未来可结合血流动力学模型深入探索。这一病理特异性的解剖学见解为MIAVR的精准化发展提供了重要理论基础。