急性肾损伤研究新进展：机遇与挑战并存

《Intensive Care Medicine》：Update on acute kidney injury: some progresses and a long way to go

本刊特邀编辑围绕急性肾损伤(AKI)的防治进展进行综述。研究人员通过多项随机对照试验(RCT)探讨了RAS抑制剂围术期管理、血液吸附、氨基酸输注及个体化血压目标等干预措施对AKI的影响。结果显示部分干预可降低AKI发生率但未改善硬终点，强调未来需聚焦生物标志物验证、全球医疗差异和幸存者长期管理。

　　

在重症监护医学领域，急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）始终是一个严峻的挑战。这种在危重患者中常见的并发症，与高发病率、高死亡率密切相关，给全球医疗卫生系统带来沉重负担。尽管科学家和临床医生们对其预防和管理的认识不断深入，但患者临床结局的改善却进展缓慢，许多知识空白仍有待填补。这就像一场持久的攻坚战，我们取得了一些局部胜利，但距离最终胜利还有漫漫长路。近期发表在顶级期刊《Intensive Care Medicine》上的一篇编辑综述，对过去一年中该领域的重要研究进行了梳理和点评，为我们揭示了当前的进展与未来的方向。

为了全面评估AKI研究的最新动态，该综述采纳了系统性的文献筛选方法，重点分析了多项高质量的随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）和大型观察性队列研究。这些研究涵盖了从基础机制探索（如代谢组学分析）到临床干预验证（如药物管理、血液净化技术）的多个层面。研究队列来源广泛，包括接受心脏手术（含体外循环Cardiopulmonary Bypass, CBP）或大腹部手术的围术期患者、重症监护室（Intensive Care Unit, ICU）收治的脓毒症休克患者、以及具有特定基础疾病（如肥胖、血栓性血小板减少性紫癜Thrombotic Thrombocytopenic Purpura）的AKI高危人群。关键技术方法包括靶向代谢组学 profiling 用于识别AKI相关的代谢特征、流式细胞术检测尿液中肾小管上皮细胞（Renal Tubular Epithelial Cells, RTEC）作为新型生物标志物、以及基于电子警报系统的临床决策支持工具等。

严重持续性AKI的表型及其预后

Gomez等人的研究通过分析美国16家医院超过19万患者的数据，定义了一种新的、预后极差的AKI亚型——严重持续性AKI，即AKI 3期持续超过72小时或从2期进展至持续性3期。尽管这种类型相对少见（占4.2%），但其与更高的90天死亡率（调整后风险比Hazard Ratio, HR为1.49）、再入院率增加以及肾脏恢复率显著降低独立相关。这一发现强调了将AKI的严重程度和持续时间结合考虑，对于风险分层和预后判断的重要性。

特定人群中的AKI风险与结局

Monet等人通过一项长达15年的单中心研究，揭示了肥胖患者中严重AKI的高发性，其中13.5%需要肾脏替代治疗（Renal Replacement Therapy, RRT），且RRT是死亡和持续性AKI的独立危险因素。另一方面，Tangchitthavorngul等人的研究报告了印度和东南亚地区严重AKI患者的严峻结局，近一半患者在28天内死亡，长期随访显示不良肾脏事件发生率高，生活质量受损，凸显了全球范围内AKI管理的不平等性。

AKI的预防与管理策略

在预防方面，多项重要的临床试验提供了新的见解。Legrand等人的RCT（STOP-OR-NOT试验）挑战了非心脏手术前常规停用肾素-血管紧张素系统（Renin-Angiotensin System, RAS）抑制剂的传统做法，结果表明继续用药并未增加围术期低血压或术后并发症的风险。Pérez-Fernández等人（SIRAKI02试验）评估了在心脏手术CBP期间使用非选择性丙烯腈-甲基烯丙基磺酸钠/聚乙烯亚胺血液吸附膜的效果，发现其虽然降低了第7天的AKI发生率，但对RRT需求、死亡率和住院时间并无影响。Landoni等人的研究则表明，围术期大剂量（2 g/kg）氨基酸输注可降低心脏手术患者AKI的风险（相对风险Relative Risk, RR为0.85），但同样未改善RRT使用或死亡率等硬终点。Saugel等人的RCT测试了腹部大手术中个体化血压管理（以诱导前平均动脉压Mean Arterial Pressure, MAP为目标）的益处，尽管成功提高了干预组的MAP，但并未减少包括AKI在内的主要术后并发症。

决策支持与血流动力学目标

Aklilu等人（Kidney Action Team Trial）评估了针对住院AKI患者的个体化电子推荐系统，结果显示在4003名患者中，该干预并未显著降低AKI恶化、透析或死亡的复合终点。在脓毒症休克患者中，对SEPSIS-PAM试验的事后分析发现，较高的MAP目标（80-85 mmHg）与较低目标（65-70 mmHg）相比，并未在死亡率和肾脏结局方面表现出有临床意义的异质性治疗效果，提示普遍追求高MAP可能无益甚至有害。

代谢性酸中毒的管理争议

对于AKI常伴发的代谢性酸中毒，Blank等人通过一项靶向试验仿真分析，观察到碳酸氢钠输注可能与死亡率风险降低相关（风险比0.89）。然而，随后正式发表的BICAR-ICU2多中心开放性RCT并未证实这一预后获益，结果显示碳酸氢钠输注并未降低90天死亡率（干预组62.1% vs 对照组61.7%），尽管其显著减少了RRT的使用（绝对差异-15.5%）。

综上所述，这篇综述清晰地指出，尽管AKI研究领域活跃并取得了一些进展，例如对疾病表型的细化、新型生物标志物的探索以及多种预防策略的测试，但绝大多数干预措施未能一致性地改善患者重要的长期结局（如生存率、肾功能完全恢复）。当前的研究瓶颈可能在于AKI病因和机制的异质性、生物标志物临床转化前的验证不足、以及临床试验终点的选择问题。未来研究的方向应更加侧重于利用组学技术深化病理生理机制理解，加强生物标志物（如RTEC）的前瞻性验证和可行性研究，关注特定人群（如肥胖患者）的个性化管理，并着力解决全球范围内的医疗资源不平等问题。正如文中所附的十大研究重点所示，从流行病学调查到精准医疗干预，从急性期管理到幸存者长期随访，AKI的防治之路依然任重道远，需要全球科研人员和临床工作者持续不懈的努力。