美国医学教育中的政治干预：对医师培养与医疗公平的日益加剧的威胁

《Journal of General Internal Medicine》：Political Interference in US Medical Education: A Growing Threat

【编辑推荐】美国近期政治动向对医学教育的自主性、课程广度及人才队伍可持续性构成严重威胁。本文剖析了联邦政府如何通过行政令（如宣布DEI标准为“非法歧视”）施压认证机构（LCME/ACGME），进而影响医学院招生、课程设置（如健康公平、社会决定因素）及国际医学毕业生（IMG）政策。研究警示，这些干预将加剧医师短缺、损害医疗质量与公平，呼吁学界、认证机构及政策制定者协同应对，捍卫医学教育完整性。

　　

近年来，美国政治格局的演变正悄然重塑着一个关乎国民健康的基石领域——医学教育。原本致力于培养具备全面视野、能应对复杂社会健康挑战的医师的学术殿堂，如今却面临日益加剧的外部干预。这股风潮并非空穴来风，其根源可追溯至2025年4月的一项联邦行政命令，该命令将高等教育中的多样性、公平与包容（Diversity, Equity, and Inclusion, DEI）标准定性为“非法歧视”。这一决定如同投入平静湖面的石子，激起了层层涟漪，直接冲击着美国医学教育的认证核心——本科医学教育联络委员会（Liaison Committee on Medical Education, LCME）和研究生医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）。在压力之下，这两个关键的认证机构相继暂停了其正式的DEI认证要求，这不禁让人担忧，数十年在多元化医师队伍建设方面取得的进展可能付诸东流。

更深远的影响在于，医学院校可能因担忧联邦政府的报复，而在课程设置上畏首畏尾，缩减或淡化诸如健康差异、性别肯定护理（gender-affirming care）等被视为“政治敏感”的话题。最终，这些变化的代价不仅由医学生承担，更将转嫁给依赖这些未来医师的无数患者。例如，生源多样性的降低可能意味着更少医师愿意到医疗服务不足的地区执业，从而加剧尤其是初级保健领域的医师短缺问题。同时，课程广度的收窄风险使得未来医师应对影响临床诊疗和公共健康的结构性决定因素（structural determinants of health）时准备不足。面对这些交织的挑战，厘清政治干预的具体路径、评估其潜在影响，并寻求应对策略，已成为关乎美国医疗体系未来的紧迫议题。正是为了回应这一严峻现实，研究人员David T. Zhu、John C. Lin和Steven H. Woolf在《Journal of General Internal Medicine》上发表了他们的分析。

为开展此项政策分析研究，作者主要采用了文献综述与政策文本分析的方法。他们追踪并分析了2025年内发布的关键联邦行政命令、认证机构（LCME和ACGME）的官方公告、立法法案（如《One Big Beautiful Bill Act》）以及相关司法判决。同时，研究整合了来自美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）的资助数据、美国医学院协会（Association of American Medical Colleges, AAMC）等专业组织的报告以及已发表的学术文献，以评估政策变化对研究经费、医学生债务、医师 workforce 构成和临床指南（如美国免疫实践咨询委员会 ACIP 和美国预防服务工作组 USPSTF 的建议）的影响。

UNDERMINING INSTITUTIONAL AUTONOMY（削弱机构自主性）

研究表明，政治干预正从多个层面侵蚀医学院校的自主权。首先，联邦政府通过新成立的政府效率部（Department of Government Efficiency, DOGE）干预研究经费，终止了在健康公平、健康差异、社会决定因素、全球健康、气候科学等被视为“政治敏感”领域的研究资助，导致近700项NIH资助被终止，并曾提议将间接成本率上限降至15%，虽后被法院阻止，但已对生物医学研究基础设施造成冲击。其次，白宫发布行政命令，直接针对LCME和ACGME等认证机构，指控其DEI要求构成“非法歧视”，迫使后者暂停或取消了相关的多样性认证要素（如ACGME的Institutional Requirement III.B.8和Common Program Requirement I.C.，LCME的Element 3.3）。这给医学院校带来寒蝉效应，迫使其在招生和项目中缩减DEI努力。第三，签证政策变得严苛，例如国土安全部（Department of Homeland Security, DHS）撤销哈佛大学的学生及交换访客项目（Student and Exchange Visitor Program, SEVP）认证，以及对H-1B签证申请征收10万美元的高额费用，这些举措为国际医学毕业生（International Medical Graduates, IMGs）——占美国医师队伍近四分之一——进入和留在美国设置了巨大障碍，威胁到依赖IMG的医疗机构的 staffing 稳定性。第四，新的立法为医学生联邦贷款设置终身20万美元的上限（远低于四年制医学学位平均就学成本），并取消了Graduate PLUS贷款项目，这无疑加重了学生的经济负担，尤其对低收入背景的申请者构成壁垒，可能进一步加剧医师短缺，特别是初级保健和服务不足地区的短缺。

ERODING THE BREADTH OF CLINICAL EDUCATION（侵蚀临床教育的广度）

联邦行动也在重新定义医学院的课程内容。在认证机构撤回DEI标准后，医学院校面临压力，需要重新评估是否将健康公平、社会健康决定因素等议题纳入课程。法律顾问在2023年最高法院禁止种族意识招生案后，已建议医学院修改或移除课程和使命宣言中关于种族或系统性不平等的内容。这种压力在LCME和ACGME正式放弃DEI要求后预计会加剧。其结果可能是，原本关于社会决定因素、文化谦逊、性别肯定护理的必修内容被简化为笼统的“ professionalism ”模块或选修课，降低了未来医师接触这些重要议题的深度和广度。这种课程窄化直接影响到临床训练，例如，在精神病学实习中，涉及创伤和结构性种族主义与精神疾病相互作用的案例讨论可能被简化，忽视关键的社会政治背景。此外，NIH资助项目的终止，特别是那些关注边缘化人群（如性别与性少数群体GSM健康）的研究，也限制了医学生参与相关研究的机会，阻碍了他们理解和服务多元化患者群体的能力培养。

DOWNSTREAM CONSEQUENCES FOR PATIENTS AND PUBLIC HEALTH（对患者和公共卫生的下游影响）

政治干预的最終代价将由患者和公共卫生系统承担。美国预计到2034年将面临高达12.4万名医师的短缺，而当前政策可能恶化此情况。削减针对弱势群体或农村学生的 pathway 项目，可能减少回到这些社区服务的医师数量，加深初级保健等领域的人员短缺。课程设置的局限可能导致未来医师在应对多布斯案（Dobbs v. Jackson）后复杂的生殖健康环境、为GSM青少年提供激素治疗咨询、或为阿片类物质使用障碍（opioid use disorder）患者开具丁丙诺啡（buprenorphine）或进行减害教育等方面准备不足，这些知识缺口将从课堂延伸至临床实践，损害医疗质量和患者信任。政治干预还波及关键的公共卫生机构。例如，2025年6月，美国卫生与公众服务部（HHS）部长解雇了CDC免疫实践咨询委员会（ACIP）全体成员，代之以一个包括疫苗怀疑论者的小组，导致医学学会抗议，ACIP随后撤销了针对幼儿的麻疹-腮腺炎-风疹-水痘（MMRV）联合疫苗的长期指南，并将COVID-19疫苗接种建议从普遍推荐改为“个体决策”。同时，在Kennedy v. Braidwood案中，最高法院虽维持了《平价医疗法案》（Affordable Care Act, ACA）对USPSTF推荐预防服务的覆盖要求，但也确认了HHS部长任命或撤换Task Force成员及修订其建议的权力，这使USPSTF的独立性面临风险。此外，CDC等官方网站上关于少数族裔健康、性别肯定护理的信息被修改或移除，增加了临床医生获取可靠信息和进行共同决策的难度。

综上所述，这项研究清晰地揭示了美国政治干预对医学教育构成的系统性威胁，其影响贯穿于机构自治、课程内容、医师培养 pipeline 乃至最终的医疗服务和公共卫生成果。研究结论指出，这种干预并非孤立事件，而是通过削弱认证标准、限制经费、设置移民壁垒和扭曲课程内容等多重机制，侵蚀着医学教育培养能够应对所有患者需求的、具备竞争力和公平意识的医师的核心能力。其讨论部分强调，这些变化不仅危及医学生的训练质量，更深远地威胁到医疗服务的可及性、质量和公平性，特别是对弱势群体和医疗服务不足地区而言。面对这一严峻挑战，研究呼吁需要医学院校、认证机构、专业学会和政策制定者采取协调一致的行动，将健康公平和社会决定因素等相关教育重新定位于核心临床能力（core clinical competencies）的框架内，例如可委托专业活动（entrustable professional activities, EPAs），以确保医学教育能够抵御政治压力，继续其培养优秀、公正医师的使命。这项发表在《Journal of General Internal Medicine》上的分析，不仅是对当前危机的深刻剖析，更是一份强有力的行动倡议，警示人们捍卫医学教育的完整性对于国家未来的健康福祉至关重要。