内科住院医师亚专科职业选择的影响因素：基于性别与种族背景的定性研究

《Journal of General Internal Medicine》：How do Internal Medicine Residents from Different Backgrounds Make Subspecialty Career Choices? A Qualitative Analysis

本研究针对内科（IM）亚专科领域存在的性别与种族差异问题，通过虚拟焦点组对37名住院医师进行定性分析，应用职业发展的系统理论框架（STF）识别出导师指导、职业归属感、工作生活平衡等关键影响因素。研究发现， underrepresented in medicine (UIM) 和女性住院医师更强调代表性（representation）与身份认同的重要性，为改善亚专科招聘与保留策略提供了实证依据。

　　

在当今医学领域，内科（Internal Medicine, IM）亚专科 fellowship 的性别与种族多样性问题日益引发关注。数据显示，女性医生在亚专科中的比例从1991年的33.3%下降至2016年的23.6%，而 underrepresented in medicine (UIM) 医生在所有内科亚专科中的代表性仍远低于美国人口比例，尤其在心血管病学、胃肠病学和肺/重症医学等操作型亚专科中差异更为显著。这种“泄漏的管道”（leaky pipeline）现象不仅影响医疗队伍的多元性，也可能加剧健康不平等。然而，以往研究多基于定量数据分析，缺乏对住院医师自身决策动机的深入探索。为此，加州大学旧金山分校（UCSF）的研究团队开展了首项以定性方法探讨内科住院医师亚专科职业选择动机的研究，特别聚焦于女性和UIM学员的独特经历。该研究近期发表于《Journal of General Internal Medicine》。

研究团队采用系统理论框架（Systems Theory Framework, STF）指导研究设计，通过虚拟焦点组（virtual focus groups）对37名来自美国16个住院医师项目的第三年或第四年住院医师进行访谈。焦点组按UIM与非UIM身份分组进行，以促进开放讨论。采用归纳编码（inductive coding）和主题分析法（thematic analysis）对转录数据进行分析，并将主题归类为个体因素、社会情境因素和环境不可控因素。

研究发现，社会与情境因素是影响亚专科选择的最主要因素。其中，导师与榜样（mentorship and role models）被普遍视为关键驱动力。一名非UIM学员提到，导师帮助其“看到了在肿瘤学领域研究健康差异的职业路径”。

UIM学员更频繁地强调代表性（representation）与归属感（belonging）的重要性。一名UIM学员表示，在看到“黑人和棕皮肤医生”从事胃肠病学后，才感到该领域是“适合自己的”。相反，缺乏代表性会削弱UIM学员的职业信心，如一名学员坦言：“看不到太多有色人种女性在亚专科中，让我难以觉得自己属于这里。”女性学员则更多提到性别偏见（gender bias）与家庭规划（family planning）的冲突，有人回忆被问及“谁将在家照顾孩子”等问题，反映出传统性别角色对职业选择的压力。

在个体层面，个人身份认同（personal identities）对UIM学员尤为重要。一名学员指出，其对多发性骨髓瘤的兴趣源于“对非洲裔人群健康差异的关注”。工作生活平衡（work-life balance）是所有学员的共同考量，但女性更频繁地提及需要看到“成功兼顾育儿与学术事业的榜样”。临床工作类型（如门诊与住院实践、操作偏好）也影响选择，一名学员选择肺/重症医学是因为其“兼顾门诊会诊与重症监护的多样性”。

环境因素中，COVID-19疫情导致的虚拟面试（virtual interviews）减少了学员与项目的实地互动，增加了匹配过程的不确定性。财务考量（financial considerations）同样普遍，许多学员提到亚专科收入差异与培训期间收入延迟的影响。

研究结论指出，亚专科选择是一个多系统交互的过程，而UIM和女性学员面临的独特挑战加剧了现有 disparities。基于此，作者提出针对性干预策略：一是加强UIM学员的定向招聘与纵向导师制度建设；二是提升UIM教师在亚专科 faculty 中的比例，以改善学员归属感；三是通过跨差异辅导（mentoring across differences）和全国性导师网络为学员提供支持。这些措施有望从源头改善内科亚专科的多样性，构建更具包容性的医学队伍。