机械取栓治疗大血管闭塞性卒中后，侧支循环对卒中后癫痫的影响：一项多中心队列研究

《European Journal of Neurology》：Impact of Collateral Circulation on Poststroke Epilepsy After Mechanical Thrombectomy for Large Vessel Occlusive Stroke: A Multicenter Cohort Study

急性缺血性脑卒中（AIS）患者接受机械血栓切除术（MT）后，侧支循环不良与术后癫痫（PSE）风险增加相关。本研究纳入2017-2022年三中心MT治疗的1167例AIS患者，基于ASITN/SIR评分评估侧支循环状态，采用多变量Cox回归模型分析其与PSE的关联。结果显示，ASITN/SIR评分<2组PSE发生率显著高于≥2组（12个月：HR 4.81, 95%CI 1.89-12.24；60个月：HR 2.66, 95%CI 1.62-4.37），且该评分独立于卒中严重程度、出血转化等因素。敏感性分析及亚组研究均支持侧支循环状态作为PSE预测的生物标志物。

　　急性缺血性卒中（AIS）是成人获得性癫痫的重要病因之一，然而，对于接受机械取栓治疗（MT）的患者，关于卒中后癫痫（PSE）的预测因素仍缺乏充分的研究证据。本研究旨在探讨较差的侧支循环与PSE风险之间的关联，为临床提供新的风险评估依据，以更好地识别那些可能在卒中后发展为癫痫的高危患者。

### 研究背景

PSE作为卒中后的神经学并发症，其发生率随着卒中存活者的增加而上升。根据相关研究，约2%至14%的缺血性卒中患者和10%至20%的出血性卒中患者在卒中后会发展为PSE。PSE通常分为早期癫痫（发病后7天内）和晚期癫痫（发病后7天以上），其中晚期癫痫通常反映了持续的神经元损伤，并与慢性炎症有关，其10年累积风险超过50%。PSE不仅显著影响患者的预后，还增加了死亡率和认知功能下降的风险，尤其在老年患者中更为明显。因此，识别PSE的危险因素并实施早期预测和干预措施对于改善卒中患者的生活质量至关重要。

已知的PSE风险因素包括卒中严重程度、皮层受累、年龄、梗死体积以及早期癫痫发作。例如，“SeLECT评分”作为一种简便工具，整合了卒中严重程度、大动脉粥样硬化（LAA）、早期癫痫、皮层受累以及中动脉梗死区域，已被用于预测PSE风险。然而，对于接受MT治疗的AIS患者，尤其是大血管闭塞的患者，相关研究仍较为有限。MT已成为治疗大血管闭塞所致AIS的标准方法，显著提高了生存率和功能恢复率。尽管如此，关于MT后PSE风险预测的研究仍处于初步阶段，亟需更多证据支持。

### 研究方法

本研究是一项多中心回顾性队列研究，纳入了2017年至2023年间在中国三家三级医院接受MT治疗的AIS患者，共1167例。研究通过电子病历系统收集了患者的基线资料，包括年龄、性别、卒中病因、卒中严重程度（NIHSS评分）、高血压、糖尿病、血脂异常、心血管疾病（如房颤和心力衰竭）、吸烟情况、早期癫痫发作、意识障碍情况、NIHSS和改良Rankin评分（mRS）等。此外，还记录了手术细节和常规影像学数据。

为了评估PSE的发生，研究采用了调整后的Cox比例风险模型，以估算PSE的风险比（HR）和95%置信区间（CI）。同时，还进行了亚组分析、敏感性分析和竞争风险分析，以验证结果的稳健性。侧支循环状态通过ASITN/SIR评分系统进行评估，该评分系统分为0至4级，其中评分低于2表示较差的侧支循环，评分高于或等于2则为较好的侧支循环。所有影像数据均被标准化处理，并由两名经验丰富的神经血管影像专家进行独立评估。

### 研究结果

研究结果显示，较差的侧支循环与PSE的发生存在显著相关性。具体而言，在较差侧支循环组中，PSE的发生率为13.0%，而在良好侧支循环组中仅为4.2%（*p* < 0.001）。此外，较差侧支循环组的患者在12个月和60个月的PSE发生率均显著高于良好侧支循环组（HR > 1，*p* < 0.05）。这些发现表明，侧支循环状态可能是预测PSE的重要指标。

在基线特征分析中，较差侧支循环组的患者表现出更严重的神经功能损伤，如更高的NIHSS评分、更高的mRS评分，以及更频繁的早期癫痫发作和急性症状性癫痫持续状态。同时，较差侧支循环组的患者在出院时的神经功能评分更差，且在60个月随访期间PSE的发生率更高。研究还发现，较差侧支循环组的患者更容易发生出血性转化（HT），尤其是梗死区内和混合型HT。这表明，较差的侧支循环不仅影响梗死体积，还可能通过促进HT进一步增加PSE的风险。

为了进一步验证侧支循环与PSE之间的关系，研究进行了敏感性分析和亚组分析。即使排除了MT失败的患者，较差的侧支循环仍与PSE的发生显著相关。此外，当将“早期癫痫”替换为“急性症状性癫痫持续状态”作为协变量时，结果依然稳健。这些分析进一步支持了较差侧支循环与PSE之间的关联。

### 研究讨论

较差的侧支循环与PSE之间的联系可能与其对神经血管环境的影响有关。研究表明，侧支循环不良会加剧神经元的损伤，尤其是在MT未能有效恢复血流的情况下。这种不良的血流状态可能导致脑组织的缺氧和代谢紊乱，进而影响血脑屏障（BBB）的完整性。BBB的破坏会促进炎症因子（如IL-1β、TNF-α和IL-6）的渗出，这些因子可激活胶质细胞并增强神经元的兴奋性，从而增加癫痫发生的可能性。

此外，研究还发现，HT与较差侧支循环共同作用，可能进一步恶化神经元的微环境，促进癫痫的发生。在侧支循环不良的情况下，即使MT成功，脑组织的边缘区域仍可能因供血不足而发生二次出血。这种出血不仅会增加组织内压，还可能加重神经元的损伤，并导致BBB的进一步破坏。因此，较差的侧支循环可能通过多种机制增加PSE的风险，包括神经炎症反应、代谢紊乱和BBB的破坏。

研究还指出，除了侧支循环状态，急性期的治疗效果（如MT的再灌注情况和72小时内的神经功能恢复）也对PSE的预测具有重要意义。这些参数可以与已知的预测因素（如皮层受累、急性症状性癫痫、LAA和中动脉梗死）结合，形成更全面的预测模型。未来的研究应进一步探索这些因素如何共同影响PSE的发生，并尝试开发更加精准的预测工具。

### 研究局限性

尽管本研究提供了重要的证据，但仍存在一些局限性。首先，由于该研究为观察性研究，无法确定较差侧支循环与PSE之间的因果关系。其次，研究的回顾性设计可能导致某些混杂因素未被完全排除。此外，部分患者的随访数据缺失，可能影响结果的准确性。另外，ASITN/SIR评分系统存在一定的主观性和操作依赖性，这可能影响评估的一致性。最后，研究仅纳入了接受MT治疗的卒中患者，因此其结果可能无法推广到所有卒中人群。

### 研究结论

本研究的结果表明，较差的侧支循环与PSE的发生存在显著关联，可能成为预测PSE的新指标。未来的研究应进一步探讨侧支循环不良与PSE之间的因果关系，并探索可能的干预措施，如血管搭桥手术（如EDAS）是否能够有效预防PSE的发生。这些发现为临床提供了新的视角，有助于更准确地识别高风险患者，并制定个性化的治疗策略，以降低卒中后癫痫的发生率和相关风险。