在一例由CFTR调节剂诱导的药物性肝损伤病例中，对肝浸润T细胞的表型和功能特征进行了研究

《Journal of Cystic Fibrosis》：Phenotypic and functional characterisation of liver-infiltrating T-cells in a case of CFTR modulator induced drug-induced liver injury

本研究揭示CFTR调制剂（ETI）引发的肝损伤与局部浸润的CD8+记忆T细胞相关，该细胞群对Ivacaftor及其代谢物M1、M6呈现特异性增殖反应，并高表达CXCR3、LFA-1等迁移标志物，支持免疫介导的肝损伤机制。常规体外检测在患者外周血中未检出相关反应，提示肝损伤由局部T细胞迁移驱动。

　　随着基因治疗和靶向药物的发展，囊性纤维化（Cystic Fibrosis, CF）的治疗取得了显著进展。CFTR调节剂的引入极大地改善了CF患者的生活质量，延长了他们的寿命，尤其对于携带F508del突变的患者群体。然而，这些药物在临床应用中也伴随着一定的副作用，其中药物诱导性肝损伤（Drug-Induced Liver Injury, DILI）是一个值得关注的问题。本文研究了一位接受ETI（Elexacaftor/Tezacaftor/Ivacaftor）治疗的CF患者，其在治疗14.5个月后出现显著的肝功能异常，表现为血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平升高至353 U/L，随后经过多次肝活检评估，确认了肝损伤的特征，并进一步探索了DILI的潜在免疫机制。

### 肝功能异常与组织病理学特征

在患者接受ETI治疗期间，肝功能检测（Liver Function Tests, LFTs）显示ALT水平显著升高，这通常被认为是肝细胞损伤的标志。通过肝穿刺活检获取的组织样本显示，炎症主要集中在肝小叶周围区域（zone three perivenular），并且伴有肝细胞的丢失和混合性炎症浸润，以淋巴细胞为主，同时观察到一些浆细胞和含色素的巨噬细胞。值得注意的是，门脉区未发现明显炎症，这表明肝损伤更倾向于肝细胞损伤而非胆汁淤积性病变。此外，肝组织中未检测到铁沉积、铜相关蛋白或α-1抗胰蛋白酶缺乏等其他可能的肝病原因，进一步支持了药物诱导性肝损伤的可能性。

在后续的治疗调整中，患者尝试了Tezacaftor/Ivacaftor（TEZ/IVA）组合治疗，但ALT水平在一周内再次升高，达到364 U/L，最终导致治疗中断。随后，患者再次尝试单独使用Ivacaftor，并逐渐增加TEZ/IVA剂量，但ALT水平再次升高，峰值达到540 U/L。当药物被停止使用后，ALT水平在一个月内恢复正常，且第三次肝活检未发现显著异常。这些结果表明，肝损伤与ETI治疗存在时间上的相关性，同时也提示了药物代谢产物可能在肝损伤中起到关键作用。

### 肝脏浸润性T细胞的分离与表型分析

为了进一步探讨肝损伤的免疫机制，研究者从患者的肝穿刺样本中分离出肝脏浸润性T细胞。这一过程涉及使用胶原酶消化法处理肝组织，并通过30微米尼龙网过滤和离心收集细胞。分离出的T细胞被证实具有CD3+表型，且纯度达到99.7%。进一步的表型分析显示，这些T细胞主要为CD8+细胞（占67.5%），而CD4+细胞仅占32.5%。这种CD8+细胞的主导地位与已知的DILI机制相符，即CD8+ T细胞在免疫介导的肝损伤中扮演重要角色。

此外，表型分析还揭示了这些T细胞具有记忆性特征，表现为CD45RO+标记物的高表达。CD45RO是记忆T细胞的标志性分子，提示这些细胞可能在先前的药物暴露中被激活，并在后续的治疗中再次响应。研究者还观察到这些记忆T细胞高表达CXCR3、CD69和LFA-1等分子，这些分子与T细胞的迁移和浸润功能密切相关。CXCR3是趋化因子受体，能够引导T细胞向肝脏等炎症部位迁移，而CD69和LFA-1则与T细胞的激活状态和黏附能力相关，有助于其在受损组织中的定植和持续活动。

### T细胞功能与药物特异性反应

为了评估这些T细胞的功能，研究者进行了多种体外实验，包括淋巴细胞转化试验（Lymphocyte Transformation Test, LTT）和酶联免疫斑点（ELISpot）分析。LTT通过检测T细胞对特定抗原的增殖反应，评估其功能活性。结果显示，这些肝脏浸润性T细胞对Ivacaftor及其两种主要代谢产物（Ivacaftor M1和Ivacaftor M6）表现出显著的增殖反应，而在对其他CFTR调节剂（如TEZ和ELEX）或固定剂量组合（如ETI和TEZ/IVA）的检测中未观察到类似的反应。这表明，Ivacaftor及其代谢产物可能是导致肝损伤的直接原因。

ELISpot分析进一步确认了T细胞对这些药物的反应，结果显示在暴露于Ivacaftor及其代谢产物后，CD3+ T细胞能够分泌大量干扰素γ（IFNγ），这是Th1型免疫反应的重要标志。此外，T细胞还表现出对其他细胞因子（如TNF-α和IL-10）的分泌能力，以及释放细胞毒性分子（如Granzyme B和穿孔素）的潜力。这些发现表明，肝脏浸润性T细胞不仅具有识别药物的能力，还能够通过释放多种细胞因子和效应分子，引发局部炎症和组织损伤。

相比之下，从患者外周血单个核细胞（PBMC）中提取的T细胞并未表现出对Ivacaftor或其代谢产物的显著反应，这提示肝脏浸润性T细胞可能是肝损伤的直接驱动因素，而外周血中的T细胞可能在药物诱导的免疫反应中并不起主导作用。这一发现对于传统诊断方法具有重要意义，因为常规的PBMC检测可能无法准确识别药物特异性T细胞反应，尤其是在药物浓度较低或代谢产物存在的情况下。

### 药物代谢与免疫反应的关系

Ivacaftor作为CFTR调节剂的核心成分之一，其在体内的代谢过程可能对其引发的免疫反应起到关键作用。研究表明，Ivacaftor主要通过CYP3A4酶代谢，生成多种代谢产物，其中Ivacaftor M1和M6可能是主要的致敏成分。这些代谢产物在肝脏中可能与T细胞发生交叉反应，引发免疫介导的肝损伤。然而，由于Ivacaftor的代谢产物浓度在体外实验中难以达到临床水平，研究者在实验设计中采用了不同的药物浓度梯度，以尽可能模拟体内环境。

此外，研究者还对T细胞的调节功能进行了评估，尤其是在Ivacaftor重新引入后的免疫反应变化。通过质谱流式细胞术（Mass Cytometry, CyTOF）分析，发现T细胞的调节性亚群（Tregs，FOXP3+）在药物重新引入后显著增加，特别是在第1周和第1个月的时间点。这一现象表明，CFTR调节剂可能在一定程度上恢复了T细胞的调节功能，从而降低了免疫介导的肝损伤风险。然而，这一恢复过程可能因个体差异而有所不同，因此需要进一步研究以明确其机制。

### 免疫介导的DILI机制

研究结果表明，CFTR调节剂引发的DILI可能与免疫系统对药物及其代谢产物的异常反应有关。肝脏浸润性T细胞在药物暴露后被激活，并通过表达特定的趋化因子受体（如CXCR3）和黏附分子（如LFA-1）迁移到肝脏组织，进而导致局部炎症和肝细胞损伤。这种机制与已知的免疫介导性DILI相似，即药物激活T细胞后，它们会迁移到受损部位，释放细胞因子和效应分子，从而引发肝组织的炎症反应和损伤。

值得注意的是，尽管患者对ETI产生了免疫反应，但在药物浓度较低的情况下，其免疫系统仍能维持一定的调节功能。这一现象可能与T细胞的调节性亚群有关，这些细胞能够抑制过度的免疫反应，防止组织损伤的进一步加重。然而，当药物浓度升高或代谢产物积累时，调节性T细胞可能无法有效控制免疫反应，导致肝损伤的发生。

### 临床意义与未来研究方向

本研究的结果对CF患者的临床管理具有重要的指导意义。首先，它揭示了CFTR调节剂引发的DILI可能与肝脏浸润性T细胞的异常激活和迁移有关，而不是外周血中的T细胞。因此，在评估药物安全性时，应更加关注肝脏局部的免疫反应，而非仅依赖外周血检测。其次，研究结果提示，传统的PBMC检测可能无法准确识别药物特异性T细胞反应，尤其是在代谢产物存在的情况下，这需要开发更精确的诊断方法。

此外，本研究还强调了药物代谢在DILI发生中的重要性。Ivacaftor的代谢产物可能在肝损伤中起到关键作用，因此在药物研发和临床应用中，应更加关注代谢产物的潜在毒性。同时，研究者发现，部分患者在接受CFTR调节剂治疗后能够自发缓解免疫反应，这可能与T细胞的调节功能恢复有关。这一现象为未来的药物脱敏方案提供了理论依据，提示通过调节免疫系统，患者可能在一定程度上恢复对药物的耐受性。

最后，研究者建议在未来的临床研究中，应更加重视系统性炎症和免疫调节在CFTR调节剂耐受性中的作用。通过深入了解这些机制，可以为那些因免疫反应而无法继续使用CFTR调节剂的患者提供更有效的治疗方案，包括脱敏治疗和免疫调节策略。此外，开发针对肝脏局部免疫反应的检测方法，可能有助于更早地识别DILI风险，并在治疗初期采取干预措施，以减少肝损伤的发生。