系统性炎症反应指数作为急性心肌梗死重症患者急性肾损伤的独立预测指标：一项大规模队列研究的启示

《MEDIATORS OF INFLAMMATION》：The Systemic Inflammation Response Index as an Independent Predictor of Acute Kidney Injury in Critically Ill Patients With Acute Myocardial Infarction: Insights From a Large-Scale Cohort Study

SIRI非线性预测危重急性心肌梗死患者急性肾损伤风险并独立关联院内死亡率，经多模型验证及内部效度检验显示良好临床效用。

　　急性肾损伤（AKI）是急性心肌梗死（AMI）患者在重症监护病房（ICU）中面临的重要风险因素，对患者的预后和临床治疗策略具有深远影响。早期识别高风险患者对于实现个性化治疗和改善临床结局至关重要。目前，关于系统炎症反应指数（SIRI）在预测AKI方面的研究仍处于初步阶段，尚未充分揭示其在ICU中AMI患者中的临床价值。本研究利用MIMIC-III和MIMIC-IV数据库中的6936例重症AMI患者，系统评估了SIRI与AKI风险之间的关系，进一步探讨了其在预测AKI及住院死亡率方面的潜力，为临床提供了一种可操作的生物标志物。

### SIRI与AKI风险的关联

SIRI是基于外周血白细胞（包括中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞）的综合指标，定义为中性粒细胞计数乘以单核细胞计数再除以淋巴细胞计数。该指标整合了免疫系统三个核心组成部分的信息，能够反映全身炎症状态。本研究通过多种统计方法，包括Lasso回归、多变量逻辑回归、受限三次样条（RCS）模型和亚组分析，深入探讨了SIRI对AKI风险的预测能力。

研究发现，SIRI水平升高与AKI的发生具有独立的预测作用，并且这种关系并非线性。RCS模型进一步证实了SIRI与AKI之间存在非线性关联，当SIRI超过某个临界值（如3.51）后，其作为AKI风险因素的作用变得更加显著。此外，通过亚组分析发现，SIRI在无慢性肾脏病（CKD）患者中具有更强的预测能力，而在CKD患者中，只有SIRI最高四分位数与AKI发生显著相关。这一结果可能与CKD患者基础炎症状态有关，其对炎症的耐受性较高，只有在SIRI显著升高时才会出现明显的肾脏损伤。

研究还通过优化SIRI的截断值（使用Youden指数确定）并进行倾向评分匹配（PSM）分析，进一步验证了SIRI与AKI之间的独立关联。PSM分析确保了两组患者在基线特征上的均衡性，结果显示，SIRI≥2.707的患者AKI风险比SIRI<2.707的患者高47%。这些发现表明，SIRI不仅能够有效预测AKI的发生，还能帮助识别高风险患者，从而为早期干预提供依据。

### SIRI对住院死亡率的预测价值

除了AKI的预测作用外，SIRI还被发现是重症AMI患者住院死亡率的独立预测因子。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，随着SIRI四分位数的升高，住院死亡率显著上升。在全队列中，最高SIRI四分位数患者的住院死亡率是最低四分位数患者的1.74倍。此外，Cox比例风险模型分析表明，即使在排除了因早期死亡或转院导致的混淆因素后，SIRI仍能显著预测住院死亡率。

值得注意的是，当根据AKI状态进行分层分析时，SIRI对住院死亡率的影响仅在AKI患者中显著，而在无AKI的患者中则不明显。这可能表明，SIRI与AKI之间存在某种协同效应，即AKI的出现可能进一步加剧SIRI对死亡率的影响。然而，交互作用的统计检验并未发现显著差异，这提示SIRI在AKI患者和非AKI患者中的预测机制可能存在差异，但仍需进一步研究以明确其具体作用机制。

### 临床意义与应用前景

SIRI作为一项基于常规血液检查的指标，具有低成本、易获取的特点，为临床提供了一种便捷的早期风险评估工具。在临床实践中，可以通过监测SIRI水平，识别那些可能发展为AKI的高危患者，从而采取针对性的预防措施。例如，对于SIRI水平较高的患者，应避免使用肾毒性药物，减少造影剂的使用，合理管理液体输入和输出，防止肾积水或低灌注。同时，应加强对相关指标（如血肌酐、尿素氮和尿量）的监测，以确保及时发现AKI的早期征兆。

此外，SIRI的临床价值还体现在其对心血管事件的预测作用。已有研究表明，SIRI与心功能恶化、心肌重构和不良心血管结局密切相关。在本研究中，SIRI不仅预测了AKI，还与住院死亡率相关，这表明其可能作为一项综合性的生物标志物，用于评估AMI患者的全身炎症状态及其对器官功能的潜在影响。

### 方法与模型验证

为了确保研究结果的可靠性，本研究采用了多种统计分析方法。首先，使用Lasso回归进行特征选择，筛选出与AKI发生和住院死亡率相关的关键变量。随后，通过多变量逻辑回归和Cox回归模型评估SIRI的独立预测价值。研究还进行了内部验证，使用Bootstrap方法（1000次重复抽样）对模型进行校准和区分度分析。结果显示，模型的区分度（AUC）为0.767，校准曲线与理想对角线高度一致，Hosmer-Lemeshow检验也表明模型拟合良好（p=0.539），进一步支持了SIRI的预测价值。

此外，通过决策曲线分析（DCA）评估了模型的临床净效益，结果显示SIRI的引入显著提高了模型的预测能力。净重分类改善（NRI）和整合判别改善（IDI）的计算进一步证实了SIRI对AKI的预测增量价值，分别达到19.84%和0.54%。这些指标表明，SIRI不仅具有较高的预测准确性，还能在实际临床决策中提供实质性的帮助。

### 潜在机制与免疫调节作用

从病理生理学角度来看，AMI后肾脏损伤的发生与系统炎症反应密切相关。心肌缺血会引发一系列炎症级联反应，包括免疫细胞的激活和促炎细胞因子的释放（如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β和白细胞介素-6）。这些细胞因子可以导致肾血管功能障碍和肾实质细胞损伤，从而促进AKI的发生。中性粒细胞和单核细胞作为主要的促炎细胞，在AMI后迅速募集至肾脏组织，参与炎症反应并加重肾损伤。

同时，T细胞亚群（如Th1、Th2和调节性T细胞）在AKI的发病机制中也扮演了重要角色。Th1细胞倾向于促进炎症反应，而Th2和Treg细胞则具有抗炎作用，有助于保护肾脏功能。研究发现，SIRI水平的升高可能与Th1细胞的增加和Treg细胞的减少相关，从而影响AKI的发展。这一发现为SIRI在预测AKI中的作用提供了潜在的免疫机制解释。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究为SIRI在预测AKI和住院死亡率方面的应用提供了重要依据，但其仍存在一定的局限性。首先，由于研究为回顾性队列研究，无法明确SIRI与AKI之间的因果关系。其次，数据库本身的局限性导致部分潜在的混杂因素（如CKD的病程和既往用药情况）未被纳入分析，可能影响结果的全面性。此外，本研究仅基于美国的MIMIC-III和MIMIC-IV数据库，其结果的外推性仍需在其他人群（如非美国或非ICU环境）中进一步验证。

未来的研究可以考虑进行前瞻性队列研究，以更准确地评估SIRI在预测AKI和住院死亡率中的实际应用价值。同时，探索SIRI与其他生物标志物（如炎症因子、免疫细胞亚群和肾功能指标）的联合预测模型，可能进一步提高其预测能力。此外，还可以结合临床干预措施，研究SIRI是否能够作为指导治疗的生物标志物，帮助优化患者的管理策略。

### 总结

本研究首次系统地探讨了SIRI在重症AMI患者中的预测价值，发现其不仅是AKI的独立风险因素，还与住院死亡率密切相关。SIRI的非线性预测模式和其在不同亚组中的表现差异，进一步凸显了其在临床中的重要性。由于SIRI能够通过常规血液检查获得，且具有较低的成本和操作简便的优势，因此在临床实践中具有较高的应用潜力。未来的研究应进一步验证其在不同人群中的适用性，并探索其作为早期预警工具在实际临床决策中的价值。