松动、捕获与牵拉：一种处理左主干支架内支架嵌顿的创新性经皮介入抢救技术

《BMC Cardiovascular Disorders》：Loosen, trap, and pull technique for retrieval of an entrapped stent in a previously stented left main coronary artery

本文报道一例左主干（LM）分叉病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中，回旋支（LCx）支架在输送过程中嵌顿于已释放的左主干-前降支（LM-LAD）支架内的罕见并发症。研究团队创新性地采用“松动、捕获、牵拉”三步法，通过大尺寸非顺应性球囊反复扩张以松动嵌顿支架，随后在指引导管内捕获支架杆，最终将整套系统成功撤出，避免了急诊冠状动脉旁路移植术（CABG），为处理此类高危并发症提供了宝贵的经皮介入抢救方案。

　　

在心血管疾病治疗领域，经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）已成为开通堵塞血管、恢复心肌血供的主流微创手段。然而，当病变位于至关重要的左主干（Left Main, LM）冠状动脉，尤其是其分叉处时，手术的复杂性和风险便显著增加。左主干负责为大部分左心室心肌供血，堪称生命的“主干道”，此处的介入操作容错率极低。其中，支架嵌顿是一种虽罕见但极具挑战性的并发症，一旦发生，未充分扩张的支架卡在已部署的支架内，可能导致冠状动脉夹层、血栓形成、支架栓塞甚至患者死亡，传统上往往需要启动应急预案，进行高风险的急诊冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting, CABG）。因此，探索有效的经皮介入技术来成功处理支架嵌顿，避免外科手术，是介入心脏病学家们持续关注的焦点。

在此背景下，一篇发表于《BMC Cardiovascular Disorders》的病例报告，由Ahmed M. Khairy、Ahmed Emara、Ameer Awashra、Ahmed Ali Fahim、Abdelaziz Sheridah和Sameh Nassar共同完成，详细介绍了一种名为“松动、捕获、牵拉”的创新性技术，成功抢救了一例左主干支架内回旋支支架嵌顿的危重病例。该研究不仅报告了一次成功的临床实践，更为此类极端情况下的器械并发症处理提供了新的思路和可借鉴的操作流程。

研究人员为开展此研究，主要依赖于标准的冠状动脉介入操作技术。病例对象为一名因非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI）入院、合并高血压和糖尿病的63岁男性患者。关键的技术方法包括：采用T和小突出（T and small protrusion, TAP）技术处理左主干分叉病变；在发生支架嵌顿及输送杆断裂后，依次尝试了小球囊拖拉失败，继而核心步骤为使用大尺寸（5x8 mm）非顺应性球囊在已部署的LM-LAD支架内进行多次高压扩张以“松动”嵌顿支架，随后使用另一个球囊在指引导管口“捕获”断裂的支架杆，最后将指引导管、球囊、嵌顿支架及导丝作为整体“牵拉”出体外；术后通过植入另一枚支架纠正了LM支架因抢救操作导致的纵向变形，并进行了临床随访。

案例介绍

患者为63岁男性，有高血压和糖尿病史，因NSTEMI入院。冠状动脉造影显示左主干分叉处病变，Medina分型为1,1,1。决定采用TAP技术进行处理。在成功释放LM-LAD支架后，尝试输送LCx支架时，该支架在LCx开口处嵌顿于LM支架的网状结构内。在强行回拉试图取出时，支架输送杆发生断裂分离，导致未扩张的支架及其球囊滞留于LM支架内。由于患者拒绝外科手术，经皮介入抢救成为唯一选择。

抢救步骤

研究人员采用了一种循序渐进的抢救方案。首先，尝试使用小球囊（1.25 x 12 mm）技术进行回收，但未能成功，表明支架嵌顿非常严重。随后，团队转变策略，核心在于先“松动”嵌顿。他们通过LM-LAD导丝，在LM支架内反复（约10次）扩张一个大型号非顺应性球囊（5x8 mm）。此举旨在利用球囊的径向扩张力使LM支架的网状结构间隙暂时增大，并通过反复的膨胀-收缩循环产生微振动和应力重新分布，从而削弱两个支架金属网之间的摩擦力和机械互锁。结果显示，LCx支架的嵌顿程度确实减轻。接着，进行“捕获”步骤：将一个2.5x20 mm的球囊在指引导管尖端膨胀，以夹紧断裂的支架杆。最后，实施“牵拉”操作：将整个系统（指引导管、球囊、嵌顿支架和所有导丝）作为一个整体平稳回撤，成功将嵌顿支架取出体外。抢救成功后，为纠正LM-LAD支架在操作中出现的纵向变形，额外植入了一枚支架进行覆盖，最终结果良好。

讨论

本研究重点讨论了一种处理支架严重嵌顿的创新性经皮方法。文章指出，支架丢失是PCI术中一种不常见但处理棘手的并发症。常规的取出技术（如小球囊法、篮状装置、圈套器）或部署/碾压策略在某些极端情况下可能失效，尤其是当支架在左主干等重要位置发生严重嵌顿时。本案例中，初步尝试的小球囊法和简单的导管口捕获法均告失败，凸显了该病例的挑战性。

“松动”步骤是本技术成功的关键创新点。其机制并非意图碾压嵌顿支架（因为支架球囊仍在内部阻止了完全压扁），而是通过机械力学的综合作用：LM支架的径向扩张增加了其网眼间距，减少了金属网格间的几何互锁；同时，球囊的周期性膨胀和收缩产生了瞬时的弹性变形和微振动，破坏了接触界面间的静摩擦力。这些重复性机械振荡累积效应，最终松动了嵌顿点。在此基础上，再进行传统的捕获和牵拉，成功率便大大提升。作者建议，当丢失的支架嵌顿于已部署的支架（尤其是左主干支架）内时，可将“先松动，后捕获牵拉”作为标准丢失支架处理流程的一种补充技术。报告也反思，若在LM-LAD支架植入后进行了近端优化技术（Proximal Optimization Technique, POT），或许能降低此类并发症的发生风险；同时，若条件允许，使用血管内超声（Intra-Vascular Ultrasonography, IVUS）或光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography, OCT）进行腔内影像学指导，将能更精确地评估和优化最终支架植入效果，特别是在存在支架重叠的情况下。

结论

该病例报告成功展示了一种针对左主干支架内支架严重嵌顿并发症的经皮介入抢救技术——“松动、捕获、牵拉”法。该技术通过在使用大尺寸球囊反复扩张已部署的支架以松动嵌顿点，随后在指引导管内捕获断裂的支架杆，最终将整套系统整体撤出，实现了支架的成功取出，避免了患者接受急诊外科手术。这一经验为介入心脏病医生处理此类罕见但危重的术中并发症提供了宝贵的实践参考，丰富了复杂PCI并发症管理的技术武器库。