MRI引导的近距离放射治疗用于子宫内膜癌阴道复发病例

《Brachytherapy》：MRI-guided brachytherapy for vaginal recurrence of endometrial cancer

阴道复发子宫内膜癌患者接受MRI引导近距离治疗的疗效和毒性评估。研究纳入2015-2023年56例患者，结果显示2年局部失败率5.9%，疾病无进展生存率83%，总生存率94%，仅出现少量 grade 2 毒性。采用intracavitary和interstitial两种模板，剂量D90%达82Gy。证实MRI引导近距离治疗可提供良好局部控制与生存预后，且毒性可控。

　　本研究聚焦于子宫内膜癌患者在阴道复发后接受磁共振成像（MRI）引导的近距离放疗的治疗效果和毒副作用。研究团队对2015年至2023年间在某单一学术中心接受该治疗的56名患者进行了回顾性分析。通过综合评估患者的疾病控制情况和毒副作用，研究旨在探索MRI引导近距离放疗在该病种中的应用价值，为临床治疗提供更精确的数据支持。

### 疾病复发与治疗现状

子宫内膜癌是全球女性中第六常见的癌症，每年新增病例超过40万例，且其发病率呈上升趋势。尽管许多患者通过手术得到治愈，但仍有部分患者出现复发，其中阴道是常见的复发部位之一。对于初次接受手术治疗的子宫内膜癌患者，孤立性阴道复发的发生率约为2%。在放射治疗未接受过的患者中，大多数可以通过盆腔外照射放疗（EBRT）和阴道近距离放疗进行挽救性治疗。然而，关于MRI引导近距离放疗在子宫内膜癌阴道复发中的疗效和安全性，目前研究数据仍较为有限。

随着医学影像技术和放射治疗技术的进步，MRI引导近距离放疗在宫颈癌等局部晚期妇科肿瘤的治疗中展现出良好的局部控制效果和较低的毒副作用。MRI能够更清晰地显示残留肿瘤和潜在风险器官，相较于传统的CT和二维计划，具有更高的精准度。在子宫内膜癌治疗中，应用三维图像引导的挽救性近距离放疗，特别是使用间质模板的近距离放疗方式，可以提高临床靶区（CTV）的剂量，同时减少对邻近器官的照射，从而降低并发症风险。

### 治疗方案与患者分组

本研究纳入的56名患者均接受MRI引导的间质或腔内近距离放疗治疗阴道复发的子宫内膜癌。其中，39名患者（70%）接受了间质模板治疗，17名患者（30%）接受了腔内多通道阴道应用器治疗。患者主要为子宫内膜样腺癌（94%），且大部分为低级别（55%为G1）。治疗过程中，患者接受了45 Gy的外照射放疗，分为25个分次，除已接受过盆腔放疗的患者外，其余患者均接受了同步整合增益（SIB）以达到55 Gy的剂量。此外，部分患者在治疗期间接受了其他辅助治疗，如内分泌治疗和化疗。

### 治疗剂量与影像评估

在治疗前，患者接受了MRI模拟，以评估残留肿瘤的范围并制定放疗计划。根据MRI影像和临床检查，定义了残留大体肿瘤体积（GTV_res），并确定了高危临床靶区（CTV_HR）和中间危临床靶区（CTV_IR）。高危靶区的剂量目标为D_90% > 75-80 Gy₁₀，以确保足够的肿瘤控制效果。同时，根据EMBRACE II协议，对器官风险（OARs）如膀胱、小肠、直肠和乙状结肠的剂量进行了严格限制，以减少放射性损伤。

在近距离放疗过程中，治疗方案根据肿瘤的大小和解剖结构进行调整。对于肿瘤厚度小于5-10 mm且解剖结构较为理想的患者，采用多通道阴道应用器（MCA）进行每两天一次的治疗；而对于较厚的肿瘤或解剖结构不理想的患者，则采用间质模板（如Syed-Neblett模板）进行治疗。此外，研究团队在疫情期间开发了一种新的治疗方案，采用两次近距离放疗（每次剂量为8-9 Gy），以减少住院次数和治疗时间。

### 治疗效果与生存率

在中位随访时间39.5个月后，11名患者（20%）出现了复发，其中4例为局部复发（LF），3例为区域复发（如盆腔或腹主动脉旁淋巴结），7例为远处复发（包括不同部位同时复发的情况）。局部复发率在2年内为5.9%（95%置信区间1.5%-15.9%），而疾病无进展生存率（DFS）和总生存率（OS）分别为83%和94%。值得注意的是，所有复发的患者均在随访期间死亡，其中部分患者因出现脑转移、骨转移、肺转移或局部/区域复发而死亡。

在毒副作用方面，研究发现大多数患者仅有轻度或中度毒副作用，且没有出现严重（3级及以上）的毒副作用。具体而言，胃肠道毒副作用为0例，泌尿系统毒副作用1例，阴道毒副作用6例。其中，2级毒副作用最为常见，且在不同治疗方式之间差异不大。对于接受两次近距离放疗的患者，阴道毒副作用的发生率略高，但整体上毒副作用的出现频率较低。

### 不同治疗方式的效果比较

在探索性分析中，研究团队比较了不同治疗方式（间质与腔内）对疾病控制和毒副作用的影响。结果显示，接受间质模板治疗的患者在高危靶区的剂量（D_90%）方面显著高于接受腔内治疗的患者，同时对膀胱、小肠、直肠和乙状结肠的剂量控制也更优。然而，在局部复发率和疾病无进展生存率方面，两种治疗方式之间没有显著差异。对于接受两次近距离放疗的患者，其2年DFS率为83%，与接受3次或更多分次的患者（83%）相比，差异不显著。

此外，阴道毒副作用的类型和发生率在不同治疗方式之间存在差异。接受腔内治疗的患者中，1级阴道毒副作用更为常见，而接受间质治疗的患者则更可能出现2级毒副作用。这表明，不同的治疗方式可能对毒副作用的发生具有一定的影响，但总体上，MRI引导近距离放疗在减少严重毒副作用方面表现良好。

### 治疗剂量与毒副作用的关系

研究团队还探讨了不同剂量分次方案对毒副作用的影响。结果显示，尽管接受两次近距离放疗的患者在高危靶区的平均剂量（D_98%）略高于接受3次或更多分次的患者，但在其他器官的剂量控制方面，两种方案之间没有显著差异。因此，尽管两次分次的治疗可能对肿瘤控制具有一定的优势，但毒副作用的出现并未显著增加。

### 治疗技术的优化与安全性

MRI引导近距离放疗技术在子宫内膜癌阴道复发治疗中的应用，不仅提高了治疗的精准度，还为患者提供了更安全的治疗选择。该技术能够实时评估肿瘤的残留情况，并根据影像数据动态调整放疗计划，从而确保肿瘤区域获得足够的剂量，同时减少对正常组织的照射。此外，研究团队还强调了治疗过程中对器官风险的严格剂量限制，以最大限度地降低毒副作用的发生。

在本研究中，所有病例均经过妇科放射肿瘤学质量控制（QA）讨论，确保治疗方案的科学性和安全性。此外，研究团队还对接受过辅助放疗的患者进行了特别关注，假设其器官风险已完全接受处方剂量。这一假设有助于提高治疗的精确性和个体化程度，为后续治疗方案的制定提供参考。

### 治疗方案的局限性

尽管本研究提供了MRI引导近距离放疗在子宫内膜癌阴道复发治疗中的积极结果，但研究仍存在一定的局限性。首先，研究为回顾性分析，可能受到患者选择和治疗实践差异的影响。其次，研究样本量较小，可能影响结果的普遍适用性。此外，毒副作用的评估可能受到医生主观判断的影响，因此未来研究需要进一步优化评估方法，以提高结果的客观性和准确性。

### 结论与展望

总体而言，本研究显示，MRI引导的间质或腔内近距离放疗在子宫内膜癌阴道复发的治疗中具有良好的局部控制效果、疾病无进展生存率和总生存率，同时毒副作用的发生率较低。尽管研究存在一定的局限性，但其结果仍为临床实践提供了重要的参考价值。未来，随着MRI引导近距离放疗技术的不断优化和推广，有望在更多患者中应用，以提高治疗效果并减少毒副作用。此外，进一步的研究应关注不同治疗方案对患者个体差异的影响，以及如何通过优化剂量分次和治疗技术，实现更精准、更安全的治疗。