综述：甲状腺细胞学：实用技巧与误区

《Virchows Archiv》：Thyroid cytology: practical tricks and pitfalls

本综述由国际知名专家团队撰写，系统梳理了甲状腺细针穿刺细胞学（FNAC）诊断中的常见陷阱与实用技巧。文章深度解析了基于Bethesda报告系统（TBSRTC）的各类诊断误区，涵盖了从非诊断性样本到罕见实体（如透明变小梁状肿瘤）的鉴别诊断，并强调了免疫细胞化学（ICC）与分子检测在辅助诊断中的关键作用，为病理医生提升诊断准确性提供了宝贵指南。

　　

引言

甲状腺结节在成人群体中十分常见，超过50%的个体存在甲状腺结节，其中约70%为良性，仅5-10%为恶性，其余20%则属于不确定病变范畴，给诊断带来挑战。自1996年以来，多种甲状腺细胞学分类系统被提出，其中最具影响力且在全球范围内广泛采用的是甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统（TBSRTC）。尽管甲状腺FNAC具有高阳性预测值（97%-99%）、高灵敏度（65%-99%）和高特异性（72%-100%），但由于多种良恶性病变在细胞形态学和背景上存在重叠，诊断误区依然存在，可能导致假阳性或假阴性结果。

非诊断性甲状腺FNAC

根据TBSRTC，非诊断性（ND）样本指样本量不足以进行细胞学评估。其原因包括结节性质（囊性、实性、纤维化或钙化）以及穿刺操作技术等因素。建议在超声引导下重复穿刺，可将ND率显著降低70-83%。TBSRTC指出ND样本的恶性风险（ROM）为13%（范围5-20%）。需警惕的是，乳头状甲状腺癌（PTC）是ND类别中最常见的假阴性原因。若在ND样本中发现罕见的孤立性非典型滤泡细胞，即使未达到最低细胞量标准，也应考虑报告为意义不明确的非典型病变（AUS）。

囊性病变

约15-25%的甲状腺结节为囊性或主要为囊性，通常对应良性病理诊断。典型的良性囊性病变易于识别，表现为泡沫样及含铁血黄素巨噬细胞、少量胶质和少量滤泡细胞。然而，囊性病变也可能导致假阴性和假阳性结果。通常，直径小于3厘米的单纯性囊肿ROM较低，但复杂的大囊肿（尤其>3-4厘米）的ROM会升高，可能与囊性PTC相关。囊性病变中的非典型细胞可能来源于修复中的囊壁细胞，其形态特征包括：界限清晰的细胞边界、致密颗粒状胞质、核增大但核形规则，偶见核淡染。根据TBSRTC第三版，此类情况更适合诊断为AUS-其他类别。此外，鳞状细胞的出现在甲状腺FNA中并不少见，可见于良性病变（如良性淋巴上皮囊肿、表皮样囊肿、甲状舌管残余、桥本甲状腺炎中的鳞状化生）或恶性病变（如PTC、ATC鳞状亚型、转移性鳞癌等）。良性病变中的鳞状细胞通常温和，伴有淋巴细胞背景和大量无核角化物；而恶性鳞状细胞则具有明显的恶性形态特征。

良性类别

良性病变通常表现为水样胶质伴甲状腺细胞呈片状或团簇状排列。当样本中出现大量嗜酸细胞呈扁平片状或孤立分布，并伴有多种淋巴细胞背景及淋巴上皮簇时，可诊断为典型的桥本甲状腺itis（HT）。然而，HT的不同阶段其FNAC表现多样，可能造成诊断陷阱。例如，淋巴细胞成分显著时需警惕淋巴瘤；嗜酸细胞成分占优时，需与嗜酸细胞非典型病变或真正的嗜酸细胞滤泡性肿瘤鉴别。HT中的嗜酸细胞可出现核增大、核沟及染色质透明，易误判为PTC。若淋巴细胞成分显著且怀疑淋巴瘤，建议结合流式细胞术分析。另一种常见良性病变是Graves病（GD），其ROM与其他良性病变相近（1.9%-2.5%）。但经治疗的GD患者可能出现类似PTC的形态学改变，如细胞多形性、火焰状细胞、嗜酸细胞改变及背景淋巴细胞。放射性碘治疗可诱导核与细胞增大、核大小不一、粗颗粒染色质、核深染及胞质空泡化，但缺乏PTC典型的细粉末状染色质。结合患者GD病史可避免假阳性诊断。

肉芽肿性甲状腺炎

肉芽肿性或De Quervain甲状腺炎（GT）是一种自限性炎症性疾病，初期以中性粒细胞和嗜酸性粒细胞为主，类似急性甲状腺炎；后期则表现为细胞稀少，见巨细胞、上皮样细胞、淋巴细胞、巨噬细胞和少量退变滤泡细胞；消退期仅见巨细胞和炎症细胞。GT需与结节性甲状腺肿内的出血梗死及HT终末期等鉴别。

不确定病变——包括意义不明确的非典型病变（AUS）和滤泡性病变（FN）

甲状腺细胞学中最主要的挑战之一是不确定病变（约占所有FNAC的20%-25%），其明确诊断困难，可能导致不必要的手术切除。AUS/FLUS的非典型性包括核非典型性和/或结构非典型性。TBSRTC第三版将AUS亚分类为核非典型性及其他类型。尽管许多AUS改变源于良性状况（如增生性腺瘤样结节、毒性腺瘤、慢性淋巴细胞性甲状腺炎），但其确切性质（良性或恶性）无法单凭细胞形态学确定，因此TBSRTC建议在此类结节的诊疗中常需辅以分子检测。

甲状腺内甲状旁腺腺瘤，无论由主细胞（图1a和b）还是嗜酸细胞构成，常被误分类为滤泡性或嗜酸细胞性肿瘤。其FNAC常显示以微滤泡模式为主，与滤泡性肿瘤的上皮簇非常相似。然而，结合超声发现结节位于甲状腺后部、形态学显示上皮细胞核小深染、胞质稀少、形成拥挤的小梁状簇、常有核镶嵌且无胶质等特点，应警惕甲状旁腺肿瘤。确诊需依靠免疫组化（如甲状旁腺激素PTH阳性）或分子分析检测PTH基因。

此诊断类别还包括一些仅凭FNA无法进一步区分的实体，如具有乳头样核特征的非浸润性滤泡性甲状腺肿瘤（NIFTP）、滤泡性腺瘤与滤泡性癌、嗜酸细胞腺瘤与嗜酸细胞癌。因为这些实体的良恶性对应物在形态上存在显著重叠，且无法通过细胞学评估包膜或血管浸润。自NIFTP概念引入以来，研究表明大多数NIFTP病例在TBSRTC中被分类为III类、IV类和V类。当遇到滤泡性肿瘤特征伴有轻度/温和非典型性或核淡染时，最佳做法是在注释中列出NIFTP作为鉴别诊断之一。最重要的是避免将NIFTP误诊为PTC。

滤泡性腺瘤与滤泡性癌（包括几乎完全由嗜酸细胞构成的肿瘤）的区分在甲状腺FNAC上是不可能的。虽然一些研究提示特定的免疫标志物组合可能有助于提示恶性，但识别核分裂象、坏死成分以及非典型多形性核有助于正确诊断。

嗜酸细胞滤泡性肿瘤

“嗜酸细胞”指具有丰富颗粒状嗜酸性胞质的甲状腺滤泡细胞，可见于多种情况，如腺瘤样/增生性结节、慢性淋巴细胞性（桥本）甲状腺炎、多结节性甲状腺肿等。常见的诊断误区是将混合有背景胶质、伴或不伴非嗜酸细胞片的嗜酸细胞群误判为嗜酸细胞肿瘤，而两种成分并存更支持良性结节。在淋巴细胞性甲状腺炎的疑难病例中，尤其是淋巴细胞成分稀少时，识别嗜酸细胞呈3-10个细胞的小簇状排列、核大、伴或不伴玻璃样染色质、以及可能引起PTC担忧的核特征是关键。当存在背景淋巴细胞时，应保持较高的诊断阈值。嗜酸细胞肿瘤与PTC的嗜酸细胞亚型的鉴别极具挑战性，主要依赖于PTC核特征的识别。某些嗜酸细胞肿瘤可能类似髓样甲状腺癌（MTC），但嗜酸细胞通常具有显著的核仁。应用免疫组化套餐有助于确诊。

乳头状甲状腺癌（PTC）

若样本显示典型的PTC细胞核特征（核沟、核内假包涵体、淡染核、粉末状染色质）、乳头状结构、“泡泡糖”样胶质及砂粒体，则可明确诊断为PTC。然而，有限或细微的细胞学发现可能导致诊断陷阱。需注意，虽然核内假包涵体（INCIs）见于大多数PTC病例，但也可见于其他良恶性实体，如MTC、低分化甲状腺癌（PDTC）、ATC、透明变小梁状肿瘤（HTT）、NIFTP甚至罕见良性结节中。

PTC的不同亚型可能引起诊断误区。值得注意的是，包括TBSRTC在内的分类系统不建议仅凭细胞学样本诊断PTC亚型。其中，Warthin样亚型可能模仿HT，但其核更具多形性、核膜更不规则、可见核内假包涵体，且核仁不如HT中的嗜酸细胞显著。Tall cell亚型可能显示梭形和/或拉长核，这也可见于MTC、HTT、孤立性纤维性肿瘤（SFT）（图4）、伴胸腺样分化的梭形上皮肿瘤（SETTLE）和肉瘤等多种实体。

透明变小梁状肿瘤（HTT）是PTC假阳性诊断的常见原因。其误诊源于该肿瘤的罕见性及其形态特征（小梁状生长、显著的间质透明变性、核沟和假包涵体），易误诊为PTC和/或MTC。但仔细评估细胞学样本可发现，HTT缺乏乳头状结构、PTC典型的粉末状淡染核及拉长上皮细胞，并可见无细胞的透明间质材料。辅助检查有助于鉴别。

低分化甲状腺癌（PDTC）

PDTC被定义为由滤泡细胞构成的甲状腺癌，呈岛状、实性或小梁状生长模式。细胞学上，PDTC难以识别，因其细胞形态特征常为轻度非典型性和微滤泡模式的细胞簇，导致这些肿瘤常被误分类为滤泡性肿瘤。然而，凋亡、核分裂活性、核大小不一、坏死以及单形性非典型滤泡细胞呈岛状和/或小梁状排列、核质比增高可能提示“可疑恶性肿瘤，非特指”的诊断。此外，PDTC可能主要表现为散在的单细胞、缺乏黏附性的结构模式，导致误诊为MTC、转移性肿瘤或淋巴增殖性疾病。可借助辅助技术排除后几种诊断。

高分化高级别甲状腺癌（DHGTC）

WHO（2022，第五版）甲状腺肿瘤分类引入了一个新实体——高分化高级别甲状腺癌（DHGTC）。DHGTC仍是分化癌，但需具备至少一项附加发现：肿瘤内坏死成分和/或≥5个核分裂象/2mm²。识别此新实体对其细胞学诊断有影响。虽然将DHGTC识别为恶性病变相对容易，但诊断为“DHGTC”需要坏死成分和/或核分裂象的证据。近期一项多机构研究显示，细胞学上超过97%的FNA病例被归类为Bethesda IV类或以上。其中25%的病例具有显著的恶性特征。但坏死成分、核分裂象和显著多形性并非总能在细胞学样本中识别，使得DHGTC的诊断极具挑战性。

髓样甲状腺癌（MTC）

细胞丰富的细胞学样本，见孤立细胞和/或合胞体样模式的细胞，细胞形态多样（梭形、上皮样、浆细胞样、透明细胞），胞质嗜酸性，高度提示MTC。然而，MTC的明确诊断需依靠免疫组化支持。由于其多样的生长模式，MTC是甲状腺实体中最棘手的模仿者之一。根据不同的模式，最重要的细胞学鉴别诊断包括嗜酸细胞滤泡性肿瘤、PTC、PDTC、ATC和转移瘤等。为解决这一问题，需要足够的穿刺材料进行免疫组化套餐检测。

间变性甲状腺癌（ATC）

ATC是一种侵袭性甲状腺癌，在细胞学样本中易识别为高级别恶性肿瘤，由多形性上皮样和梭形细胞构成。结合临床快速增长的坚硬甲状腺结节影像学上侵犯甲状腺外软组织，可高度怀疑ATC。形态学上识别到高级别未分化细胞需鉴别转移性恶性肿瘤、肉瘤、PDTC、MTC和淋巴瘤。此情况下最常见的诊断陷阱是转移性肿瘤。辅助研究至关重要。

罕见实体

甲状腺内副神经节瘤是另一个常见误区，可被误诊为嗜酸细胞肿瘤、PTC和MTC。其形态特征多为细胞呈簇状和微滤泡模式排列，胞质空泡化、边界不清，核染色质细腻，偶见核内假包涵体。与MTC共享染色质细腻和嗜酸性颗粒状胞质的特点。但其免疫组化显示突触素和嗜铬粒蛋白阳性，而甲状腺球蛋白、降钙素、CEA阴性，有助于疑难病例的正确诊断。

甲状腺内胸腺病变因罕见性和重叠的细胞形态特征（淋巴细胞和梭形至梭形细胞）可能导致误诊。甲状腺内胸腺癌的特征是背景污浊伴小簇低分化恶性细胞，核深染。免疫组化显示TTF1、甲状腺球蛋白和降钙素阴性，而CD5和角蛋白阳性。

如前所述，转移至甲状腺的疾病有时难以准确识别，尤其当患者无甲状腺外恶性肿瘤病史时。转移瘤的细胞形态模式通常与其原发肿瘤相似。正确诊断通常基于细胞形态学、临床病史和辅助技术的应用。

其他罕见实体包括筛状 morular 癌、甲状腺原发性血管肉瘤、甲状腺原发性浆细胞瘤等。对于梭形细胞病变，除可显示梭形特征的PTC、MTC和ATC外，还需考虑更罕见的可能性，如孤立性纤维性肿瘤或间叶性肿瘤。免疫组化支持对诊断至关重要。

儿童甲状腺病变

儿童甲状腺结节与成人有显著不同。其发病率较低，但恶性风险（ROM）更高，且常与既往放射暴露、遗传综合征相关。最常见的恶性实体是PTC及其亚型（90%），其次是滤泡性癌（FTC，8-9%）和髓样甲状腺癌（MTC，约4%）。TBSRTC 2023为儿童甲状腺病变引入了特定的诊断分类系统，具有更高的ROM和管理建议。对儿童甲状腺病变的评估应转诊至经验丰富的多学科团队。

辅助技术

如前所述，辅助技术是重要的诊断工具。一些免疫标志物有助于确定组织起源，区分原发癌和转移至甲状腺的癌；另一些标志物则与恶性风险高度相关。这些技术可在液基细胞学（LBC）保存材料或细胞块上进行，在大多数情况下可行且可靠。

不确定细胞学可受益于分子检测的应用。这些检测主要用于术前进一步明确不确定细胞学结节（最常见的是AUS或FN）的良恶性。虽然已开发多种诊断测试，但仅有少数经过了高质量、多中心、前瞻性验证。分子诊断测试应考虑用于临床相关的甲状腺结节。不同国家的测试选择取决于可用性、成本等因素。在PTC及其亚型中，BRAF原癌基因的p.V600E错义突变是最常见的遗传改变，且与TERT启动子突变一同与更具侵袭性的临床表型相关。免疫组化可作为筛查特定遗传事件的替代工具。

技术因素

主要的技术问题之一是由先前FNAC导致的伪迹，可能引起误判。必须结合形态学特征、临床病史和超声模式进行综合分析。核心针活检的作用可能有一定局限性，但在评估高级别恶性肿瘤（如ATC）和执行免疫组化套餐方面更为适用。近年来，对利用卷积神经网络（CNN）模型对Bethesda IV类诊断进行亚分类的研究显示出兴趣，但尚需更广泛的文献支持。

结论

甲状腺FNAC的目的是以微创方式识别具有高ROM的结节，从而对可疑病变进行适当手术，并减少对其他良性甲状腺实体的不必要手术。对接受FNAC的甲状腺结节患者的评估应基于临床、影像学和细胞形态学发现的结合。然而，甲状腺FNAC仍然充满挑战，存在许多潜在的诊断陷阱。幸运的是，许多甲状腺实体具有非常特征性的细胞形态学特征，使其相对容易解读。对于一些较困难的诊断，常需辅助技术支持；而对于一些极具挑战性的病变，则无法做出明确诊断。认识这些潜在的诊断陷阱，结合仔细关注细胞学和临床特征，并明智地使用辅助研究，有助于减少错误，提高FNAC解读的准确性，从而改善患者护理。