在根治性前列腺切除术中预防腹股沟疝的当前实践：来自日本内镜外科协会“边界解剖学”共识调查的研究结果

《Asian Journal of Endoscopic Surgery》：Current Practices for Preventing Inguinal Hernia During Radical Prostatectomy: Findings From the “Anatomy on the Border” Consensus Survey by the Japan Society for Endoscopic Surgery

机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）后腹股沟疝（IH）的预防策略及实施情况。日本泌尿科协会通过问卷调查发现，85%受访者有超过20年临床经验，74%认为IH与患者和手术者因素相关，52%估计IH发生率5%-10%。主要预防措施包括 processus vaginalis 结扎切断（89%）和腹膜缝合（70%），但补片使用率仅4%。结论指出需多中心前瞻性研究制定标准化方案。

　　在当代医学领域，前列腺癌作为一种常见的男性恶性肿瘤，其发病率在全球范围内持续上升，尤其在亚洲地区，包括日本，随着人口老龄化趋势的加剧，这一现象尤为显著。为了提高治疗效果和患者生活质量，根治性前列腺切除术（Radical Prostatectomy, RP）已成为治疗局部前列腺癌的标准手术方式之一。然而，RP术后出现腹股沟疝（Inguinal Hernia, IH）的情况并不少见，这不仅影响了患者的恢复过程，还对术后生活质量带来了负面影响。因此，如何在手术过程中有效预防IH的发生，成为当前医学界关注的重点。

近年来，日本的RP手术逐渐由传统的开放手术（Open Radical Prostatectomy, ORP）向机器人辅助根治性前列腺切除术（Robot-Assisted Radical Prostatectomy, RARP）转变。据2019年的数据，日本每年大约进行20,000例RP手术，其中超过80%采用了RARP技术。尽管RARP相较于ORP具有创伤小、恢复快等优势，但IH作为其可能的术后并发症，依然存在。一些研究表明，ORP手术由于需要较大的腹部切口和广泛的组织分离，IH的发生率较高，例如有研究指出，ORP术后10年IH的发生率为17.1%。相比之下，RARP手术虽然减少了对腹壁的直接损伤，但其对IH发生率的影响仍存在争议，一些研究显示RARP与ORP在IH发生率上没有显著差异。

IH的发生机制涉及多种因素，其中最主要的包括未闭合的鞘状突（Patent Processus Vaginalis, PPV）以及患者自身条件如高龄、体重指数（Body Mass Index, BMI）异常、腹压增加等。PPV是由于儿童时期鞘状突未能正常闭合，导致腹腔与腹股沟区域之间形成通道，这种通道在术后因腹压升高可能形成疝。因此，PPV的存在被认为是IH发生的重要诱因之一。此外，手术方式、术者经验以及患者是否曾接受过IH修复等，也对术后IH的发生率产生影响。

在日本，RP主要由泌尿外科医生执行，而IH的修复则通常由胃肠外科医生负责。这种分工虽然有助于专业化发展，但也可能造成术者之间信息沟通的不足，进而影响手术的综合管理。为了弥补这一缺陷，日本内镜外科学会（Japan Society for Endoscopic Surgery, JSES）于2024年初启动了“边界的解剖”（Anatomy on the Border, AoB）共识会议，旨在推动跨学科的解剖学知识交流，同时制定统一的手术标准。作为AoB项目的一部分，JSES对114名日本泌尿外科医生进行了匿名网络问卷调查，以评估他们在RP手术中对IH预防的实践情况。结果显示，有27名医生参与了此次调查，参与率为24%。这些医生大多具有丰富的临床经验，其中85%拥有超过20年的从业经历，78%已完成超过100例RP手术，96%常规使用机器人手术技术。

在对IH发生原因的认知方面，大多数医生认为，既包括患者相关的因素，也包括术者相关的因素。具体而言，74%的受访者认为，IH的发生与患者和术者因素都有关系。关于IH的发生率，52%的受访者估计在5%至10%之间，这一比例略低于国际上10年随访中17%的报告。这表明，尽管RARP技术的应用可能对IH发生率有所影响，但具体效果仍存在不确定性，可能是由于术者在术中采取了不同的预防措施，或者对风险因素的识别存在差异。

在预防IH的手术技术方面，多数医生采用了较为普遍的策略，如鞘状突的结扎和切断、输精管的广泛游离、以及腹股沟环的环形切开等。其中，89%的医生会结扎和切断未闭合的鞘状突并进行腹膜闭合，70%的医生会进行输精管和精索的广泛游离，70%的医生会在手术中对腹股沟环进行环形切开。然而，使用补片强化（Mesh Reinforcement）的医生较少，仅有4%的受访者在术中使用了补片。值得注意的是，尽管74%的医生会在术前知情同意书中提及IH的风险，但只有22%的医生在所有病例中都会使用预防措施，而33%的医生则在特定情况下使用，45%的医生则从未使用任何预防手段。

尽管目前尚无统一的IH预防标准，但已有多个研究探讨了相关技术的潜在效果。例如，Fujii等人在2010年的研究中发现，对鞘状突进行结扎和切断，并在开放手术中进行腹膜闭合，可将IH的发生率从24%显著降低至1.4%。Koike等人在2013年的研究中也报告了类似的发现，其技术使IH的发生率降至0.87%。而在机器人手术中，Lee等人发现，通过在腹股沟环进行环形切开并进行腹膜闭合，可以将IH的发生率降低至0%。此外，Shimbo等人在2022年的研究中发现，同时进行鞘状突切断和腹膜闭合，可将IH的发生率从20.8%降至8.5%。这些研究都表明，特定的预防措施在一定程度上可以降低IH的发生率，但目前尚缺乏大规模随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）的验证。

值得注意的是，尽管某些技术被证明可以有效预防IH，但其推广和应用仍存在局限性。例如，一些研究显示，单纯进行输精管游离或腹膜切开等操作，并不能显著降低IH的发生率。Kadono等人在2019年进行的一项RCT发现，即使在机器人手术中进行腹膜游离和输精管、精索的分离，也无法显著减少IH的发生率。这一结果提示，单靠这些技术可能不足以有效预防IH，需要结合其他措施，如鞘状突的彻底闭合或使用补片等。

在实际临床操作中，医生对预防措施的选择存在较大差异。一些医生倾向于在所有病例中采用预防技术，而另一些医生则仅在特定情况下使用，例如患者存在扩张的腹股沟环或术中发现腹股沟疝。这种差异可能与医生的经验、所在机构的条件以及对风险因素的认知有关。此外，一些医生认为，术后IH的发生可能与患者的BMI有关，高BMI可能增加腹压，从而促进IH的形成。然而，也有研究指出，低BMI的患者反而有更高的术后IH发生率，这表明BMI与IH之间的关系尚未完全明确。

与此同时，医生对术中预防措施的实施也受到其他因素的影响。例如，一些医生在手术过程中发现腹股沟疝时，会采取相应的处理措施，而另一些医生则认为IH的发生与手术方式无关。此外，部分医生在处理有IH修复史的患者时，认为手术难度有所增加，但仍有一半以上的医生认为与常规手术无明显差异。这提示，在临床实践中，医生对IH风险的认知和应对策略仍存在一定的不确定性。

为了进一步明确IH的预防策略，JSES计划通过“边界的解剖”共识会议，联合泌尿外科和胃肠外科医生，开展跨学科讨论，并制定初步的指南。这一举措有助于统一不同医生对IH的预防认识，提高手术的规范性和安全性。然而，目前的研究仍存在一定的局限性，例如样本量较小、研究方法以观察性研究为主，缺乏大规模RCT的验证。因此，未来需要更多的前瞻性、多中心研究，以建立标准化的预防流程，进一步降低IH的发生率。

综上所述，尽管目前在日本的泌尿外科医生中，关于术后IH的预防已有一定的共识，但具体的预防措施和适用范围仍需进一步明确。随着医学技术的不断发展和临床经验的积累，制定科学、规范的预防策略将有助于提高RP手术的安全性，改善患者的术后生活质量。同时，加强跨学科合作，推动相关研究的深入，将是未来提升IH预防效果的重要方向。