鼻过敏原激发试验中诊断结果的变异性：主观与客观指标结合的作用

《Clinical and Translational Allergy》：Variability of Diagnostic Outcomes in Nasal Allergen Challenge: The Role of Combined Subjective and Objective Indicators

过敏原挑战（NAC）诊断组合的比较研究显示，不同主观与客观指标组合的阳性率差异显著（p<0.001），TNSS+AAR组合阳性率达55.6%最高，VAS+AcRh最低31.7%。客观评估（如AAR）更易产生阳性结果，但可能伴随假阳性风险。研究证实多维度组合诊断较单一指标更精准，建议优化临床诊断标准。

　　鼻部过敏原挑战（NAC）是目前唯一能够确认鼻部对过敏原反应性的检测方法，同时也是诊断过敏性鼻炎（AR）的核心工具之一。随着对过敏性鼻炎研究的深入，医学界逐渐认识到一种特殊的鼻部炎症表型——局部过敏性鼻炎（LAR）。LAR的患者虽然没有检测到外周血中的特异性IgE抗体，也未在皮肤点刺试验（SPT）中呈现阳性反应，但仍表现出典型的鼻部过敏症状，如鼻痒、流涕、打喷嚏和鼻塞等。这表明，仅依赖传统的IgE检测可能无法全面识别所有过敏性鼻炎患者，特别是那些具有局部免疫反应但缺乏外周血IgE阳性的个体。因此，NAC作为一种模拟真实环境中过敏原暴露的标准化检测手段，为识别这类患者提供了重要的依据。

目前，NAC的诊断主要依赖于将现有的主观评分与客观检测方法进行组合评估。主观评分通常包括总鼻部症状评分（TNSS）和视觉模拟量表（VAS），而客观检测则涵盖声导抗鼻测压（AcRh）、主动前鼻测压（AAR）和四相鼻测压（4PR）。根据既往共识，NAC的阳性结果被定义为：单一主观指标表现出强烈阳性，或者两个指标（主观和客观）均表现出中等程度的阳性反应。然而，尽管这种组合评估方法已被广泛采用，关于不同组合在诊断结果和特性方面的数据仍然有限，缺乏系统性的比较研究。

本研究首次对多种主观和客观指标的组合进行系统性比较，以评估NAC在不同诊断策略下的效果差异。通过纳入患有慢性鼻炎的患者和健康对照组，研究者对这些个体进行了标准化的NAC操作，并在挑战前后使用TNSS、VAS、AcRh、AAR和4PR进行评估。结果显示，不同诊断组合的阳性率存在显著差异（p < 0.001），其中TNSS与AAR的组合在患者群体中表现出最高的阳性率（55.6%），而VAS与AcRh的组合则显示最低的阳性率（31.7%）。这一发现表明，不同的诊断组合对NAC结果的判断具有重要影响，而客观评估方法相较于主观评分在检测阳性反应方面更具优势。

在健康对照组中，尽管没有鼻部过敏症状，但仍有部分个体在NAC过程中被误判为阳性反应，尤其是在使用AcRh或4PR时，有8名健康人（6.0%）出现了阳性结果，而其中所有误判均归因于客观指标的强烈阳性反应。这提示我们，客观评估方法可能比主观评分更容易产生假阳性结果，从而影响诊断的准确性。因此，研究者指出，未来的NAC诊断标准应更加注重个体差异，并在诊断过程中引入更精准的评估体系，以区分“技术性阳性”和“临床意义阳性”。

此外，研究还分析了不同诊断组合在诊断效率方面的表现，包括敏感性（SE）、特异性（SP）、Youden指数、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。结果显示，TNSS与4PR的组合在敏感性和特异性方面表现最佳，其Youden指数高达0.78，阳性率为78.9%。相比之下，VAS与AcRh的组合虽然在特异性方面表现较好，但敏感性较低，容易漏诊部分患者。这些发现进一步强调了NAC诊断中客观指标的重要性，同时也提示临床医生在选择诊断方法时需结合具体患者的症状和病史，避免单一依赖某一种指标。

在研究过程中，参与者需满足严格的纳入和排除标准，以确保结果的可靠性。例如，患者需在挑战前停用某些药物，如鼻用抗组胺药、鼻用糖皮质激素等，以减少对检测结果的干扰。同时，研究还发现，患者的平均年龄低于健康对照组，且女性比例更高，这可能与研究对象的来源和招募标准有关。然而，由于本研究的主要目标是评估不同诊断组合对NAC结果的影响，而非直接比较两组的临床差异，因此这些人口学特征并未对诊断性能的独立评估造成干扰。

尽管本研究提供了有价值的诊断信息，但仍存在一定的局限性。例如，研究中未使用所有推荐的客观指标，如峰值鼻吸入流量（PNIF），这可能影响结果的全面性。此外，样本量虽然满足基本统计要求，但在某些亚组分析（如sIgE阳性患者）中，统计功效仍显不足，这可能对诊断性能的评估造成一定影响。因此，未来的研究应考虑扩大样本量，并尽可能采用标准化的检测方法，以提高诊断的准确性和可靠性。

总体而言，本研究揭示了NAC诊断中不同组合方法在敏感性、特异性和阳性率方面的显著差异。这表明，现有的诊断标准可能并不适用于所有患者，尤其是在那些存在局部过敏反应但缺乏外周血IgE阳性的个体。因此，有必要对NAC的诊断标准进行优化，以更好地反映个体的临床状况。研究者建议，未来的诊断应更加注重个体化，结合多种评估方法，并引入更加精确的诊断体系，以区分技术性阳性与临床相关性。这不仅有助于提高诊断的准确性，也将为优化治疗策略和推动过敏性鼻炎的机制研究提供更坚实的科学依据。