院外心脏骤停患者接受体外心肺复苏后的器官捐献潜力：一项随机对照试验的后续分析

《Clinical Transplantation》：Organ Donor Potential After Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation for Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Post-Hoc Analysis of a Randomized Controlled Trial

本研究通过回顾性分析INCEPTION试验，比较ECPR与CCPR对难治性OHCA患者器官捐献潜力的影响。结果显示ECPR组潜在捐献者比例显著高于CCPR组（20% vs 6.3%），其中肝脏捐献者比例达28.6%和7.8%。结论认为ECPR可能通过延长生命支持时间增加器官捐献机会，但实际捐献率受地区政策影响。

　　ECPR，即体外心肺复苏，是一种在心脏骤停患者中使用的特殊复苏技术，它通过体外膜肺氧合（ECMO）来维持患者的生命体征，为那些在传统心肺复苏（CCPR）下无法恢复自主循环的患者提供额外的生存机会。这项技术在临床上逐渐被应用于难治性院外心脏骤停（OHCA）患者，因为它不仅提高了患者的生存率，还可能带来一个意想不到的附加价值：增加潜在的器官捐献者数量。尽管ECPR的主要目的是挽救生命，但其带来的额外时间可能使得一些患者在生命终结前有机会被评估为器官捐献者，从而在某些情况下增加可移植器官的来源。

在全球范围内，器官捐献的供需失衡是一个长期存在的问题。虽然在欧洲联盟，有超过143,000名患者被列入器官移植等待名单，但每年仅有约34,000例器官移植手术完成。每年有5%的等待移植的患者因无法获得合适的器官而死亡，因此扩大器官捐献来源是当前医疗界面临的重要挑战之一。为了应对这一问题，研究人员提出了多种策略，其中一种是通过心脏死亡后捐献（DCD）来增加捐献者数量。根据马斯特里赫特标准，DCD捐献者被分为不同的类别，其中最常见的是在ICU中经过控制撤除生命支持治疗后死亡的DCD-III捐献者。另一种方式是，在尝试心肺复苏失败后立即进行器官捐献，即DCD-II捐献者。然而，这种捐献方式的实施过程较为复杂，时间与资源要求较高，导致其在临床中难以广泛推广。此外，DCD-II捐献者的器官移植效果通常不如DCD-III或脑死亡后捐献（DBD）的器官。

ECPR的引入为这一领域带来了新的可能性。在ECPR实施后，更多的OHCA患者能够进入ICU，而不是在急诊科（ED）死亡。这些患者在进入ICU后，虽然最终可能因不可逆的病情而死亡，但在某些情况下，他们的器官可能仍具有移植价值。因此，ECPR不仅是一个生命支持手段，也可能成为器官捐献的一个潜在途径。然而，尽管ECPR能够提高生存率，但其在临床中的应用仍存在争议。目前，关于ECPR在OHCA患者中的实际效果，仅有少数随机对照试验（RCT）提供了直接的证据，其中大多数来自单一的中心。因此，需要更多的数据来验证ECPR的临床效果和其对器官捐献的潜在贡献。

本研究基于一项多中心的随机对照试验——INCEPTION试验，进行了一项事后分析，旨在评估ECPR对OHCA后潜在器官捐献者数量的影响。INCEPTION试验将134名OHCA患者随机分配到ECPR组和CCPR组，分别评估两种治疗方式对患者生存率及神经功能恢复的影响。在本研究中，研究人员对所有接受治疗的患者进行了详细的报告分析，以判断其是否符合肝脏和肾脏的器官捐献标准。为了更准确地评估ECPR对器官捐献的潜在影响，研究人员还进行了一项“按治疗情况分析”（as-treated analysis），仅包括那些在到达医院时仍未恢复自主循环（ROSC）的患者。

研究结果显示，在ECPR组中，有14名（20%）患者被评估为潜在器官捐献者，而在CCPR组中，仅有4名（6.3%）患者符合这一标准（p = 0.038）。而在“按治疗情况分析”中，ECPR组有15名（27.3%）患者被确认为潜在器官捐献者，而CCPR组则无任何潜在捐献者（p < 0.001）。其中，肝脏潜在捐献者在ECPR组中为13名（18.6%），而在CCPR组中为4名（6.3%）；肾脏潜在捐献者在ECPR组中为5名（9%），在CCPR组中为0名。这些数据表明，ECPR不仅提高了OHCA患者的生存机会，还显著增加了潜在器官捐献者的比例。

此外，研究还发现，ECPR组的患者中，器官捐献的评估主要依赖于移植协调员和专科医生的判断。在器官捐献的初步筛选中，移植协调员需对患者的临床状况进行评估，并将相关数据提交给可能接受器官的专科医生。如果至少两位医生认为器官具有移植价值，则该患者被认定为潜在捐献者。然而，这种评估方式仍然存在一定的局限性，例如，某些器官的评估标准尚未完全建立，特别是肾脏的评估缺乏实时检测手段，导致其接受率较低。此外，器官捐献的评估还受到多种因素的影响，如患者的神经预后、心血管状态以及既往病史等。

值得注意的是，尽管ECPR在提高器官捐献率方面表现出积极的趋势，但其实际效果仍受到多种现实因素的制约。例如，在荷兰，目前采用的是“自愿同意”制度，这在一定程度上限制了潜在器官捐献者的实际转化率。同时，关于器官捐献的伦理问题也值得深入探讨。ECPR的实施应以挽救患者生命为主要目的，而非单纯为了获取器官。然而，在某些情况下，ECPR可能被用于同时实现器官保存和生命支持，这种双重目标可能会引发伦理争议。此外，ECPR的经济成本也是一个重要考量因素。虽然ECPR在提高生存率方面具有显著效果，但其高昂的费用可能会对医疗资源的分配产生影响。

在本研究中，研究人员还对某些特定因素进行了分析，以了解其与潜在器官捐献之间的关系。例如，移植协调员和专科医生在评估器官捐献时，主要关注患者的神经预后和心血管状态。数据显示，ECPR组中，因神经预后不良而停止治疗的患者比例明显高于CCPR组，这表明这些患者更有可能成为潜在捐献者。此外，ECPR组中接受ECMO的患者比例也显著高于CCPR组，这可能进一步影响器官的保存和移植可能性。然而，这些因素并不总是与器官捐献率直接相关，例如，CPR时间、AED使用情况以及血气和乳酸水平等，这些指标在ECPR组和CCPR组之间并没有显著差异。

本研究的结果表明，ECPR在提高潜在器官捐献者数量方面具有显著优势，但这一优势的实现仍受到伦理、法律和医疗资源等多重因素的影响。因此，在推广ECPR的同时，必须充分考虑其对器官捐献的潜在贡献，并在临床实践中合理应用。此外，ECPR的实施还需要更多的数据支持，尤其是在不同国家和地区之间的差异，以及不同器官评估标准对捐献率的影响。未来的研究应进一步探讨ECPR在扩大器官捐献来源方面的实际效果，并结合不同国家的器官捐献制度，评估其在全球范围内的适用性。

从长远来看，ECPR可能在解决器官短缺问题中发挥重要作用。然而，其在临床中的推广仍需克服诸多挑战，包括医疗资源的限制、伦理争议以及政策支持的不足。因此，对于ECPR的推广和应用，需要在保证患者生命安全的前提下，同时考虑到其对器官捐献的潜在贡献，并通过多学科合作，制定更加合理的临床指南和政策。此外，随着器官保存技术的不断发展，例如规范性区域灌注（NRP）和规范性机器灌注（NMP），未来可能会有更多器官能够被成功保存和移植，从而进一步提高ECPR的临床价值和器官捐献的潜力。

总之，ECPR作为一种创新的心肺复苏技术，不仅在提高OHCA患者生存率方面具有重要作用，还可能成为增加潜在器官捐献者数量的重要手段。然而，其在实际应用中仍需进一步优化和规范，以确保在挽救生命的同时，合理利用其对器官捐献的附加价值。未来的研究应关注ECPR在不同人群和不同医疗环境中的效果，并结合伦理和经济因素，制定更加全面的策略，以推动ECPR在临床中的广泛应用，并为器官捐献事业做出更大贡献。