辅助系统性黑色素瘤治疗的实际管理：对51家DeCOG皮肤癌中心的多中心调查

《JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft》：Real-world management of adjuvant systemic melanoma therapy: Multi-center survey of 51 DeCOG skin cancer centers

本研究通过问卷调查评估了德国、奥地利和瑞士DeCOG网络内51家皮肤癌中心对黑色素瘤辅助免疫检查点抑制剂（ICI）和靶向治疗（TT）的影像随访实践，发现78%的中心偏离了现行S3指南的建议，尤其在IIIB和IV期患者中影像检查频率更高。

　　随着免疫检查点抑制剂（ICI）和靶向治疗（TT）在黑色素瘤治疗中的广泛应用，这些新疗法对患者生存率的提升和治疗策略的变革产生了深远影响。然而，尽管这些进展带来了新的希望，现有的德国S3指南在针对接受辅助治疗的患者进行影像学随访和监测方面仍缺乏明确区分。这一现状导致了不同皮肤肿瘤中心在治疗管理上的差异，影响了临床实践的一致性。为此，一项研究通过调查德国、奥地利和瑞士的皮肤肿瘤中心，对当前黑色素瘤患者的随访实践进行了全面分析，试图揭示在辅助治疗期间和之后，各中心在影像学监测上的具体做法。

研究发现，尽管指南推荐在不同肿瘤阶段采用不同的随访策略，但在实际操作中，大多数皮肤肿瘤中心采取了更为频繁的影像学检查。例如，在接受辅助治疗的患者中，超过70%的中心在治疗前和治疗后进行影像学检查，而其中约有78%的中心并未完全遵循指南推荐的间隔时间。对于IIIB阶段的患者，大多数中心选择每3个月进行一次影像学检查，而不是指南建议的每6个月一次。这种做法在IIIC和IV阶段也有所体现，部分中心甚至在治疗结束后仍继续每3个月进行影像学随访。值得注意的是，PET-CT作为一种高敏感性的影像学工具，虽然在辅助治疗期间被部分中心使用，但其在全国范围内的普及率和医保覆盖情况仍存在较大差异。

此外，研究还发现，在辅助治疗期间，如果患者出现疾病复发，大多数中心倾向于调整治疗方案。例如，在III期黑色素瘤患者中，若在辅助免疫治疗期间出现复发，94%的中心会转而采用辅助靶向治疗；反之，若在辅助靶向治疗期间出现复发，96%的中心则会考虑使用免疫治疗。对于IV期患者，若在辅助免疫治疗期间出现可切除的远处转移，约有63%的中心会推荐辅助靶向治疗，尽管这一做法在指南中并未明确提及。这些数据表明，尽管指南尚未完全涵盖这些新治疗策略的随访要求，但临床实践中已经形成了较为灵活和个性化的管理方式。

在治疗结束后，大多数中心仍遵循指南推荐的随访频率，即III期和IV期患者每6个月进行一次影像学检查。然而，仍有部分中心在III期和IV期患者中采用更短的随访间隔，尤其是在疾病无证据（NED）的情况下，一些中心选择每3个月进行一次影像学评估。这种做法可能基于对早期复发风险的担忧，但也引发了关于过度检查、辐射暴露增加以及患者心理负担的讨论。尤其是在IIIB阶段，尽管指南建议不进行CT或MRI扫描，但有34%的中心在治疗前和治疗后都会进行全身影像学检查，以确保患者病情的全面评估。

研究还探讨了不同治疗策略在复发情况下的决策逻辑。例如，对于BRAF突变的III期患者，在完全切除复发病灶后，超过90%的中心会推荐使用另一种辅助治疗方案。然而，在IV期患者中，这一决策存在较大分歧。约60%的中心在辅助免疫治疗失败后会考虑使用辅助靶向治疗，而其他中心则可能因缺乏明确的适应症或数据支持而选择不采用靶向治疗。这种分歧反映了当前指南在IV期患者辅助治疗策略上的不完善，以及临床实践中对新疗法的接受程度和使用习惯。

从更广泛的视角来看，免疫治疗和靶向治疗的引入不仅改变了黑色素瘤的治疗格局，也对随访和监测策略提出了新的挑战。虽然辅助治疗能够有效延长无病生存期（RFS）和无远处转移生存期（DMFS），但对总体生存率（OS）的提升尚未得到充分证实。这使得治疗决策更加复杂，尤其是在患者接受辅助治疗后是否需要继续影像学监测，或者在出现复发时是否应立即更换治疗方案。此外，一些研究提示，免疫治疗可能带来显著的免疫相关不良事件（irAE），而频繁的影像学检查有助于早期发现这些副作用，从而及时调整治疗方案，减少不必要的毒性。

为了确保患者在辅助治疗期间和之后都能获得最佳的监测和随访，研究强调了制定统一且具有指导意义的随访方案的重要性。尽管目前的指南尚未完全适应这些新治疗策略，但实际临床经验表明，一些更频繁的影像学检查可能是有益的，尤其是在高风险患者中。然而，频繁的影像学检查也伴随着潜在的缺点，如增加的辐射暴露、非特异性影像结果的干扰以及患者心理负担的加重。因此，如何在提高疾病监测效率和降低不必要的医疗负担之间找到平衡，成为当前研究和临床实践中的关键问题。

与此同时，一些新的研究正在探索影像学随访对黑色素瘤患者总体生存率的影响。例如，TRIM研究是一项多中心、前瞻性、随机的临床试验，旨在评估影像学随访在高危黑色素瘤患者中的作用。初步分析结果显示，影像学随访并未显著提高患者的生存率，但这一研究仍在进行中，预计将在2028年完成。这提示我们，尽管影像学检查在辅助治疗期间可能有助于早期发现疾病复发，但其对总体生存率的贡献仍需进一步验证。

此外，研究还提到，在某些情况下，即使没有接受辅助治疗，患者仍可能因存在高风险因素而需要定期影像学检查。例如，一些患者在治疗前可能已有潜在的肺部结构改变，而这些改变可能在治疗后被误认为是药物引起的。因此，进行基线影像学检查对于评估治疗效果和识别潜在副作用具有重要意义。同时，考虑到免疫治疗可能带来的长期副作用，如肺部炎症或其他免疫相关不良反应，及时的影像学监测可以帮助医生在治疗过程中做出更合理的决策。

综上所述，尽管当前的德国S3指南在黑色素瘤的辅助治疗随访方面仍存在一定的局限性，但实际临床实践已显示出更多个性化和频繁的影像学检查趋势。这种趋势可能源于对疾病复发风险的重视，以及对新疗法副作用的预防需求。然而，如何在保证患者安全的前提下，优化随访方案，减少不必要的医疗资源消耗，仍然是一个亟待解决的问题。研究指出，制定基于共识的统一随访策略，将有助于提高治疗效果，减少患者负担，并推动指南的持续更新。