婴儿与较大儿童肝母细胞瘤切除术的手术结果：一项双中心、倾向评分匹配的比较研究

《Journal of Pediatric Surgery》：Surgical Outcomes of Liver Resection for Hepatoblastoma in Infants Versus Older Children: A Bi-Centric, Propensity-Score-Matched, Comparative Study

婴幼儿肝母细胞瘤手术切除围手术期风险分析显示，≤12个月婴儿与>12个月儿童在术中输血、术后并发症（如感染、出血）及住院时长等方面无显著差异（p>0.05），主要并发症发生率均为7.4%，90天死亡率均为0。研究表明年龄不是影响手术风险的主要因素，支持对婴幼儿实施积极手术干预。

　　肝癌在儿童中是一种相对罕见但重要的疾病，其中肝母细胞瘤（Hepatoblastoma, HB）是发病率最高的恶性肝肿瘤。尽管许多儿童在接受手术前会接受化疗，使得大多数接受手术的患者年龄超过一岁，但有一部分婴儿（≤12个月）在确诊后也需接受肝切除术。这些婴儿通常被视为手术风险较高的特殊群体，因其较小的体型、特殊的生理状态以及可能增加的术中和术后并发症风险。因此，对于这一年龄段的患者，是否应该采取更为保守的治疗策略，还是可以进行积极的手术干预，一直是临床医生关注的问题。为了回答这一问题，本研究对来自两个三级医疗中心的109例HB患儿进行了回顾性分析，其中27例为婴儿，其余为年龄较大的儿童。研究的主要目的是评估婴儿与较大儿童在肝切除术后的围手术期结果，探讨手术年龄是否与更高的风险相关。

研究中采用了倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）的方法，以消除年龄差异对结果的影响。PSM方法通过统计学模型计算出每个患者的匹配概率，确保两组患者在手术前的肿瘤分期、手术类型以及血管受累情况等方面具有可比性。经过匹配后，25名婴儿与25名较大儿童被纳入最终分析。结果显示，婴儿组与较大儿童组在术中输血率、术后并发症发生率以及住院时间方面均无显著差异。尽管婴儿组的手术复杂程度可能较高，如涉及较大的肿瘤切除或血管重建，但术后主要并发症（≥Clavien-Madadi III级）的发生率在两组之间也未见显著差异，且90天内无死亡病例。这些发现表明，婴儿接受肝母细胞瘤切除术并不会带来比较大儿童更高的手术风险。

从患者的基本特征来看，婴儿组的平均年龄为8.8个月，体重为7.3公斤，而较大儿童组的平均年龄为27.3个月，体重为12.3公斤。尽管存在年龄和体重的差异，但两组在术前的某些指标如血红蛋白、胆红素、凝血功能等并无显著不同。此外，婴儿组的肿瘤分期也与较大儿童组相似，但婴儿组的转移（M+）情况显著较少，这可能与肿瘤生物学特性或早期诊断有关。在手术类型方面，婴儿组和较大儿童组均接受了包括右半肝切除、左半肝切除、中央肝切除以及三段切除在内的多种手术方式，且两组的手术类型分布无明显差异。

在术后并发症方面，婴儿组与较大儿童组的比较显示，尽管婴儿的手术操作可能更为复杂，但其术后发生的主要并发症（如胆道并发症、出血、感染等）发生率与较大儿童组相近。同时，术后住院时间、ICU停留时间以及再入院率也无显著差异。值得注意的是，尽管婴儿组的术后血清转氨酶水平略高，但并未达到临床显著性，且在术后恢复过程中并未表现出更高的术后并发症发生率。这些结果提示，年龄本身并不是肝母细胞瘤手术的决定性风险因素。

术后结果的进一步分析显示，婴儿组的手术切除边缘（R0和R1）与较大儿童组之间也无显著差异，这表明在手术切除质量方面，婴儿与较大儿童的差异并不明显。同时，术后3年总体生存率和无事件生存率在婴儿组均为100%，而在较大儿童组中，3年总体生存率为93.0%，无事件生存率为85.4%。这一结果提示，尽管婴儿组在术后表现出较高的手术复杂性，但其长期预后与较大儿童相似，且没有因年龄而增加死亡率。

本研究还探讨了手术类型与术后结果之间的关系。结果显示，尽管婴儿组的手术可能涉及更大的切除范围，但其术后结果与较大儿童组相比并未出现明显恶化。这表明，婴儿在适当的医疗条件下，可以安全地接受较为复杂的肝切除手术。此外，手术中使用的切割技术如能量设备、Kelly钳等在两组中均有应用，且在婴儿组中使用比例接近较大儿童组。这说明，无论年龄如何，手术技术的选择和应用是相似的，且不影响术后结果。

研究还指出，婴儿组中存在一些特殊的病例，如早产儿、伴有先天性畸形或综合征的患者，以及罕见的先天性肝母细胞瘤。这些患者的术中情况较为复杂，但研究结果显示，即使在这些特殊情况下，围手术期的并发症发生率和生存率也与较大儿童组相近。这表明，婴儿在接受肝母细胞瘤手术时，仍能获得良好的治疗效果。

从临床实践的角度来看，本研究的结果具有重要意义。它表明，婴儿并非肝母细胞瘤手术的绝对禁忌症，年龄不应成为决定是否进行手术的关键因素。因此，对于符合条件的婴儿，应积极考虑进行肝切除术，以实现最大程度的肿瘤切除，从而提高治愈率。同时，研究强调了多学科团队合作的重要性，特别是在处理复杂病例时，需要外科医生、肿瘤科医生、麻醉科医生以及儿科医生的密切配合，以确保手术的安全性和有效性。

然而，本研究也存在一些局限性。首先，由于是回顾性研究，可能存在选择偏差，即某些特定类型的病例可能被排除在研究之外。其次，婴儿组的样本量相对较小，这可能影响某些统计分析的可靠性。例如，尽管在某些病理亚型上，如混合型（上皮/间质）或纯胎儿型肝母细胞瘤，婴儿组和较大儿童组的分布相似，但某些亚型如HCN-NOS仅出现在较大儿童组中，这可能与研究的统计效力有关。此外，由于本研究排除了接受肝移植的患者，以确保结果的内部有效性，因此无法直接比较肝移植与肝切除术的长期生存率。未来的研究可以进一步探讨这一问题，特别是对于接受肝移植的婴儿，其围手术期结果与接受肝切除术的婴儿是否存在差异。

综上所述，本研究提供了重要的临床证据，表明婴儿在接受肝母细胞瘤切除术时，其围手术期结果与较大儿童相当，且没有更高的手术风险。这些发现支持在婴儿中采取更为积极的手术策略，特别是在符合手术指征的情况下。同时，研究也指出，尽管年龄可能对某些手术决策产生影响，但不应成为限制手术的决定性因素。未来的研究应进一步探讨婴儿肝母细胞瘤手术的具体策略，以优化治疗方案并提高手术成功率。此外，研究还强调了多学科协作和专门化治疗的重要性，这对于确保婴儿获得最佳的手术结果至关重要。