在银屑病关节炎（STAMP）中，采用高强度生物制剂作为首选治疗策略与标准逐步升级治疗策略的对比：一项多中心、开放标签、随机对照试验的1年结果

《The Lancet Rheumatology》：Intensive biological DMARD-first strategy versus standard step-up care in psoriatic arthritis (STAMP): 1-year results from a multicentre, open-label, randomised controlled trial comparing two treat-to-target strategies

银屑病关节炎治疗目标策略比较：早期Secukinumab与标准阶梯治疗效果无显著差异，但早期组皮肤和足跟炎改善更快。

　　这项研究探讨了在银屑病关节炎（Psoriatic Arthritis, PsA）患者中，采用“目标导向治疗”（treat-to-target）策略时，早期使用IL-17A抑制剂Secukinumab是否比传统的逐步升级治疗方案更有效。研究团队由来自荷兰多个医院的专家组成，其中包括Erasmus MC的风湿科，以及参与研究设计的患者代表。这项研究的结果对于指导PsA的治疗策略具有重要意义。

银屑病关节炎是一种慢性炎症性疾病，具有临床异质性，常表现为肌肉骨骼和皮肤黏膜的多种症状，如外周关节炎、脊柱炎、肌腱端炎、手指肿胀（dactylitis）以及银屑病相关的皮肤和指甲病变。如果不及时治疗，该疾病可能导致不可逆的关节损伤和结构改变，严重影响患者的生活质量、工作能力和整体健康状况。因此，探索更有效的治疗策略对于改善患者预后至关重要。

在过去的几十年中，风湿免疫学领域逐渐引入了“目标导向治疗”这一概念。这一策略强调根据患者的临床表现，制定明确的治疗目标，并通过定期评估来调整治疗方案，以实现最佳的疾病控制。在类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis, RA）中，这种策略已被证明能够显著改善疾病活动度、身体功能和生活质量。然而，对于银屑病关节炎而言，尽管“目标导向治疗”策略已经被尝试，但其在实际临床应用中的效果仍然存在争议。

2019年，一项名为TICOPA（Targeting Inflammatory Arthritis in Psoriatic Arthritis with Methotrexate-based Step-up Therapy）的随机对照试验首次在银屑病关节炎患者中评估了“目标导向治疗”策略的可行性。该研究显示，采用以甲氨蝶呤为基础的逐步升级治疗方案的患者，其在12个月后的ACR50（美国风湿病学会50%改善）应答率达到了51%，而未采用该策略的患者仅为25%。这表明“目标导向治疗”在控制银屑病关节炎方面具有潜力。然而，TICOPA研究也发现，这种方法在控制肌腱端炎和手指肿胀方面效果有限，提示需要进一步探索能够更全面控制疾病表现的治疗策略。

在银屑病关节炎的治疗中，甲氨蝶呤仍然是首选的治疗药物。虽然它在治疗皮肤银屑病方面效果显著，但在控制其他疾病表现（如关节炎、肌腱端炎和手指肿胀）方面的证据仍不充分。因此，许多患者在甲氨蝶呤治疗无效后，会转向使用TNF抑制剂，如阿达木单抗（Adalimumab）。然而，TNF抑制剂在某些患者群体中可能效果不佳，或者伴随较高的副作用风险，这促使研究人员关注新型生物制剂，如IL-17A抑制剂。

IL-17A抑制剂，如Secukinumab和Ixekizumab，近年来在银屑病关节炎的治疗中显示出良好的前景。研究表明，这些药物在控制关节炎和皮肤病变方面具有较高的疗效，特别是在早期阶段的使用可能带来更快速和更持久的疾病缓解。然而，关于它们在“目标导向治疗”框架下的应用，尤其是与传统治疗方案的直接比较，仍缺乏充分的临床证据。

基于这一背景，研究人员设计了STAMP（Strategy Treatments Aiming at Minimal Disease Activity in psoriatic arthritis）试验，旨在比较两种不同的“目标导向治疗”策略：一种是早期使用Secukinumab联合甲氨蝶呤，另一种是传统的逐步升级治疗方案。STAMP试验是一项多中心、开放标签、随机对照试验，涵盖荷兰的11家普通医院和1家学术医院，研究对象为新诊断的银屑病关节炎患者，且未接受过任何改善病情抗风湿药（Disease-Modifying Antirheumatic Drugs, DMARDs）治疗。

在STAMP试验中，早期Secukinumab治疗组的患者在基线时接受了一次皮下注射Secukinumab 300 mg，随后每4周注射一次，同时每周口服甲氨蝶呤15 mg，持续最多12个月。如果患者在3个月的评估中未达到最低疾病活动度（Minimal Disease Activity, MDA），则会将Secukinumab治疗切换为TNF抑制剂，如阿达木单抗。如果仍然无效，则进一步更换为另一种TNF抑制剂，最后如果仍不奏效，则使用阿普斯特（Apremilast）进行治疗。而标准治疗组的患者则从一开始就接受每周口服甲氨蝶呤15 mg，6周后增加至25 mg，同样持续最多12个月。如果患者未达到MDA，则按照标准流程逐步升级治疗方案。此外，所有患者在基线时均接受了一次肌内注射甲基强的松龙80 mg。

研究的主要终点是评估在治疗6个月时，达到ACR50应答的患者比例。根据研究结果，早期Secukinumab治疗组中有25名（42%）患者达到了ACR50应答，而标准治疗组中有21名（35%）患者达到了这一目标。尽管早期Secukinumab治疗组的应答率略高，但这种差异并未达到统计学意义上的显著性（相对风险1.19，95%置信区间0.75–1.88；p=0.45），因此研究的主要终点未被满足。这表明，尽管Secukinumab在某些患者中可能带来更快的疾病缓解，但在整体效果上，它与传统逐步升级治疗方案相比并无明显优势。

从安全性角度来看，早期Secukinumab治疗组和标准治疗组的不良事件发生率分别为50%和53%。严重不良事件的发生率分别为10%和8%，两者之间没有显著差异。值得注意的是，研究中没有报告任何死亡病例，说明两种治疗方案在安全性方面均较为可控。

在研究的后续分析中，研究人员发现，在12个月时，两种治疗策略在临床改善方面表现出相似的效果。具体而言，约有一半的患者（即50%）在两种策略下均达到了ACR50应答。这一结果表明，无论患者是否在早期接受Secukinumab治疗，只要能够按照“目标导向治疗”策略进行调整，最终都能实现良好的疾病控制。这可能意味着，在银屑病关节炎的治疗中，治疗目标的实现并不完全依赖于初始治疗方案的选择，而是与治疗过程中的动态调整密切相关。

然而，研究结果也提示了一些重要的临床观察。早期Secukinumab治疗组的患者在疾病缓解的速度上可能更快，且治疗负担相对较低。这可能对某些特定患者群体更有意义，尤其是那些具有多系统受累（如皮肤和肌腱端炎同时存在）的患者。快速缓解和减少治疗复杂性可以提高患者的依从性，并可能降低长期治疗的成本和风险。

尽管STAMP试验未显示早期Secukinumab治疗在整体疗效上优于传统治疗方案，但它为银屑病关节炎的治疗策略提供了新的视角。研究强调了在“目标导向治疗”框架下，早期使用生物制剂可能在某些患者中带来额外的好处，特别是在那些需要快速控制多领域症状的患者中。此外，STAMP试验还指出，传统的逐步升级治疗方案在长期效果上同样有效，这表明治疗策略的优化应更多地依赖于个体化的评估，而不是单一的治疗路径。

在临床实践中，银屑病关节炎的治疗通常需要根据患者的病情和反应来调整治疗方案。然而，目前的治疗指南更多地推荐了逐步升级的策略，即从甲氨蝶呤开始，逐步引入生物制剂。这种策略虽然在一定程度上能够控制疾病，但可能会延迟生物制剂的使用，从而影响某些患者的治疗效果。STAMP试验的结果表明，在某些情况下，早期使用IL-17A抑制剂可能更符合患者的治疗需求，尤其是在疾病活动度较高的患者中。

此外，STAMP试验还揭示了在实施“目标导向治疗”策略时，患者的参与和反馈至关重要。研究团队特别提到，患者代表在研究设计阶段提供了宝贵的见解，帮助确保研究方案更加贴近患者的实际需求。这种以患者为中心的研究方法不仅提高了研究的临床相关性，也为未来的治疗策略优化提供了方向。

总体而言，STAMP试验的结果为银屑病关节炎的治疗策略提供了新的证据。虽然早期使用Secukinumab并未在所有方面超越传统治疗方案，但它在某些特定领域（如皮肤和肌腱端炎）的快速缓解效果可能对患者具有重要意义。未来的研究需要进一步探讨如何在不同患者群体中个性化应用这些治疗策略，以实现更全面的疾病控制和更好的生活质量。

在银屑病关节炎的治疗领域，除了药物治疗之外，生活方式的调整和心理支持同样不可忽视。银屑病关节炎不仅影响患者的生理健康，还可能对心理状态和社交功能产生负面影响。因此，综合治疗模式，即结合药物治疗、物理治疗、心理干预和健康教育，可能在改善患者整体预后方面发挥更大作用。STAMP试验的结果为这一方向提供了支持，因为它强调了治疗目标的动态调整和患者的个体化需求。

此外，研究还提到，尽管Secukinumab在某些方面显示出潜在优势，但其应用仍然需要进一步的临床验证。未来的研究应关注不同生物制剂在银屑病关节炎中的作用机制，以及它们在不同患者群体中的疗效差异。同时，随着新型生物制剂的不断出现，治疗策略的优化也将变得更加复杂和多样化。

在实际临床应用中，医生需要权衡各种治疗方案的优缺点，以制定最适合患者的治疗计划。STAMP试验的结果表明，早期使用Secukinumab可能在某些情况下更具优势，但并非适用于所有患者。因此，医生应根据患者的病情、治疗反应和个体特征，灵活选择治疗方案，并在治疗过程中密切监测患者的反应，以便及时调整治疗策略。

总之，STAMP试验为银屑病关节炎的治疗策略提供了重要的临床证据。它不仅验证了“目标导向治疗”在控制疾病活动度方面的可行性，还揭示了不同治疗方案在特定患者群体中的潜在优势。未来的研究和临床实践应更加注重个体化治疗，以实现更全面的疾病控制和更好的患者体验。