艾司凯胺对接受心脏瓣膜手术患者术后抑郁和焦虑的影响：一项随机、安慰剂对照、双盲临床试验

《Pharmacological Research》：Effect of esketamine on postoperative depression and anxiety in patients undergoing cardiac valve surgery: a randomised, placebo-controlled, double-blinded clinical trial

术后抑郁与焦虑的右美沙酮干预研究：一项多中心随机双盲试验证实单次静脉给予0.3mg/kg右美沙酮可显著降低心脏瓣膜术后第7天抑郁（7.0% vs 31.0%）和焦虑（11.3% vs 35.2%）发生率，并通过降低IL-6、CRP等炎症标志物，升高BDNF水平实现神经保护。该研究为围术期精神心理疾病管理提供了新方案。

　　在心脏瓣膜手术后，患者常常面临心理状态的挑战，如抑郁和焦虑，这些心理问题不仅影响恢复过程，还可能对长期健康和生活质量造成影响。近期一项研究探讨了在麻醉诱导阶段给予患者一次静脉注射低剂量 Esketamine（0.3 毫克/千克）对术后抑郁和焦虑的干预效果，结果显示 Esketamine 在一定程度上能够有效缓解这些症状，并且具有良好的安全性。研究共纳入了来自三个医疗中心的 142 名患者，他们被随机分配到 Esketamine 组和安慰剂组。主要评估指标包括术后第 7 天抑郁和焦虑的发生率，采用医院焦虑与抑郁量表（HADS）进行评估。结果显示，Esketamine 组在术后第 7 天的抑郁发生率显著低于安慰剂组（7.0% vs. 31.0%，P<0.001），焦虑发生率也显著降低（11.3% vs. 35.2%，P<0.001）。此外，Esketamine 还显示出对术后谵妄、疼痛、失眠和恢复质量的改善作用。研究还发现，Esketamine 能够降低炎症标志物（如 IL-6 和 CRP）的水平，并减少神经损伤标志物（如 S100β）的浓度，同时提高脑源性神经营养因子（BDNF）的水平。这些发现提示 Esketamine 可能通过调节神经炎症和促进神经营养信号传递来发挥其心理治疗作用。

心脏瓣膜手术是一种高度创伤性的手术，患者术后出现抑郁和焦虑的风险较高，这与手术过程中引起的生理应激和心理负担密切相关。手术涉及心脏停跳和体外循环（CPB），这些操作会导致显著的生理压力，从而增加心理问题的发生率。术后抑郁和焦虑不仅影响患者的恢复过程，还可能增加术后疼痛、心血管不良事件、住院时间延长以及术后死亡率。因此，探索有效的心理干预手段对于改善心脏瓣膜手术患者的预后具有重要意义。传统抗抑郁药物在心脏手术患者中应用受限，因为它们起效较慢，且可能在围手术期带来额外风险。而 Ketamine，作为一种 NMDA 受体拮抗剂，因其快速和持久的抗抑郁效果，在治疗难治性抑郁症中显示出一定潜力。然而，Ketamine 在围手术期的安全性仍存在争议，尤其是在其可能导致幻觉和梦境等心理副作用方面。Esketamine 作为 Ketamine 的 S-异构体，具有更高的 NMDA 受体亲和力，并且相较于 Ketamine，其引起精神模拟不良反应的风险较低。因此，研究者希望评估 Esketamine 在心脏瓣膜手术中的应用效果，特别是其在缓解术后抑郁和焦虑方面的潜力。

研究采用随机双盲平行组设计，确保了实验的科学性和客观性。在围手术期，患者接受了标准化的麻醉管理，包括使用 Midazolam、Sufentanil、Etomidate 或 Propofol 等药物进行麻醉诱导，同时采用统一的麻醉维持方案。Esketamine 或安慰剂在麻醉诱导阶段给予，以评估其对术后心理状态的影响。术后评估包括 HADS 量表评分、谵妄评估、疼痛评分、失眠严重程度指数（ISI）和术后恢复质量（QoR-15）等。研究还通过检测术前和术后血清中的炎症因子和神经标志物（如 IL-6、CRP、S100β、BDNF、ACh 和 NE）来探讨 Esketamine 的潜在机制。研究发现，Esketamine 能够显著降低 IL-6 和 CRP 的水平，并减少 S100β 的浓度，同时提高 BDNF 的水平，而对 ACh 和 NE 的影响则不显著。这些结果表明，Esketamine 的作用可能主要通过抗炎和神经保护机制实现，而不是依赖于胆碱能或单胺能系统的调节。

在安全性方面，研究发现 Esketamine 组在术后 3 天内出现幻觉或噩梦的比例较高（18.3% vs. 8.5%），但这种差异并未达到统计学显著性。这些症状通常是短暂的，无需药物干预即可自行缓解。此外，Esketamine 组和安慰剂组在术后 7 天和 30 天内的不良事件发生率相似，且未观察到严重不良事件。研究认为，Esketamine 的相对安全可能与其单次低剂量使用以及作为平衡麻醉技术的一部分有关，这种策略能够减少单药使用带来的副作用。尽管 Esketamine 在术后早期显示出显著的抗抑郁和抗焦虑效果，但在术后 30 天时，这些效果未达到统计学显著性，这可能与研究设计中的样本量限制或患者群体的复杂性有关。例如，心脏瓣膜手术患者通常具有较高的疾病严重程度和术前心理状态差异，这可能影响 Esketamine 的长期效果。因此，未来的研究应关注重复或滴定剂量方案，以及结合心理支持的多模式围手术期干预策略，以进一步验证 Esketamine 的长期疗效。

研究的局限性主要包括：首先，由于伦理和患者知情同意的限制，仅采集了外周静脉血样，未能获取脑脊液样本，这可能影响对 Esketamine 中枢作用机制的深入理解。其次，随访仅限于术后 30 天，未能评估其长期疗效。第三，虽然研究中使用了心理评估，并确认了评分的一致性，但 HADS 仅用于筛查术后症状，不能作为确诊抑郁症或焦虑症的工具，因此后续研究应结合结构化临床访谈以明确诊断。最后，研究在中国特定的医疗环境中进行，可能限制其结果在其他地区或医疗体系中的普遍适用性。因此，未来的研究需要考虑不同文化背景和医疗条件下的应用效果。

总体而言，这项研究提供了 Esketamine 在心脏瓣膜手术患者中用于缓解术后抑郁和焦虑的初步证据，同时也揭示了其可能的神经炎症和神经保护机制。研究结果表明，Esketamine 可能是一种有效的心理干预手段，有助于改善患者术后心理健康，进而提高整体康复质量。然而，其长期效果仍需进一步研究，特别是在不同人群和不同医疗环境中的表现。此外，为了更全面地理解 Esketamine 的作用机制，未来的研究可以考虑结合神经影像学和更全面的神经生物标志物分析。最终，研究强调了围手术期心理支持的重要性，并建议在临床实践中探索更优化的 Esketamine 使用方案，以确保其在心脏瓣膜手术患者中的安全性和有效性。