综述：无处可去：美国各地孕产妇护理可及性概览

《Seminars in Perinatology》：Nowhere to go: An overview of maternity care access across the U.S?

美国35.1%的县被列为母婴护理荒漠，导致孕产妇及婴儿健康问题加剧。研究揭示医院关闭、医生短缺、医保限制等因素影响可及性，提出扩大医保覆盖、增加支付率、推广远程医疗及支持助产士队伍等解决方案。

　　在美国，越来越多的人群面临获得产科护理的障碍，这不仅影响了母亲和婴儿的健康状况，也加剧了健康不平等现象。特别是在农村地区和历史上被边缘化的社区中，这种现象尤为严重。根据“March of Dimes”旗下的“Perinatal Data Center”发布的最新分析，超过35%的美国县被认定为“产科护理荒漠”（即“无访问县”），这些地区缺乏产科医生和分娩设施，直接影响了当地妇女的生育健康。这些县拥有超过230万处于生育年龄的女性，每年有超过15万婴儿出生。缺乏产科护理的地区，往往伴随着孕期保健延迟、早产率上升以及母亲死亡率增加等负面结果。这些问题的根源涉及医院关闭、医生短缺、政策限制以及保险覆盖不足等多个因素，其中对接受医疗补助（Medicaid）的群体和有色人种社区的影响尤为显著。

当前，美国的产科护理可及性问题已经形成了一个系统性的挑战。数据显示，虽然几乎所有分娩都发生在医院中，但仍有近一半的县没有配备产科服务的医院。这一比例在农村地区更为严重，超过三分之二的农村县缺乏专门的产科医院。产科护理设施的缺失不仅意味着分娩地点的选择受限，还可能迫使产妇前往更远的地方寻求医疗服务，从而增加她们的旅行负担和分娩风险。例如，在无访问县，产妇平均需要行驶28.1英里才能到达最近的产科医院，而在有完全访问的县，这一距离仅为7.1英里。这种地理上的不平等进一步放大了健康结果的差异，使得处于生育年龄的女性在这些地区更容易出现健康问题。

除了医院资源的匮乏，医生数量的不足也是产科护理可及性下降的重要原因。在美国，尽管产科医生在分娩中的占比高达85%，但这一比例在农村地区明显偏低。数据显示，农村地区的产科医生数量仅为城市地区的约一半，即每10,000名产妇中仅有59名产科医生，而城市地区则有118名。此外，许多原本从事产科工作的医生由于工作强度大、收入有限以及法律责任增加等原因，逐渐减少了产科服务的提供。这一趋势导致了产科医生短缺问题的加剧，特别是对于农村地区而言，医生数量的不足直接影响了产妇获得及时和高质量护理的机会。

与此同时，医疗补助保险的覆盖情况也在影响产妇的产科护理可及性。美国有大约11.5%的处于生育年龄的女性没有保险，而在一些州，如德克萨斯州，这一比例甚至高达23.8%。保险覆盖不足使得产妇在怀孕前和怀孕后难以获得必要的医疗服务，增加了她们因经济原因而推迟或放弃产前检查的风险。这种行为不仅影响了产妇自身的健康，还对胎儿的发育产生了不利影响。例如，缺乏保险的女性更可能经历孕期高血压、糖尿病、吸烟等不良健康行为，而这些因素都与较差的妊娠结局密切相关。

尽管存在诸多挑战，美国在产科护理可及性方面也展现出一些积极的应对措施。其中，远程医疗（telehealth）被认为是拓展护理服务的重要手段。通过远程医疗，产妇可以在家中或当地诊所接受医生的咨询、监测和健康教育，从而减少长途旅行的必要性。研究显示，远程医疗不仅能够提高产妇的满意度，还能在一定程度上改善临床结果。例如，对于高危妊娠的产妇，远程医疗可以让她们在不需长途跋涉的情况下，获得专家的诊断和指导。此外，远程医疗还被用于辅助产科医生在紧急情况下的决策，特别是在资源匮乏的农村地区，这种技术可以显著提升产妇和婴儿的安全性。

除了远程医疗，推动产科护理网络的区域化建设也是改善可及性的重要策略。通过建立区域化的产科护理网络，可以将高风险产妇的转诊流程优化，确保她们在紧急情况下能够及时获得专业支持。这种网络化模式还能够促进医疗资源的共享，例如将新生儿重症监护（NICU）的支持扩展到更多偏远地区，从而减少产妇因缺乏专业医疗资源而面临的健康风险。此外，增加对医疗补助保险的报销比例，也有助于吸引更多医生参与产科服务，特别是在农村地区，医生因收入较低而难以维持产科工作的现状亟需改变。

在政策层面，扩大医疗补助保险覆盖范围是解决产科护理可及性问题的关键。近年来，尽管已有超过20个州实施了医疗补助扩展计划，但仍有少数州尚未采取行动。这些州的产妇在获得产科护理方面面临更大的困难，尤其是在怀孕后期和产后阶段，她们更可能因缺乏保险而无法接受必要的医疗服务。因此，联邦和州政府应优先考虑扩大医疗补助保险的覆盖范围，并确保其报销标准与私人保险相当，以减少医疗补助参保者在选择医生时的限制。

另一个重要的解决方向是加强产科护理人员的培训和培养。在美国，虽然产妇护理中有一定比例由助产士（CNMs/CMs）提供，但这一比例在各州之间存在显著差异。在一些州，如新罕布什尔州、阿拉斯加和佛蒙特州，助产士参与分娩的比例超过四分之一，而在其他州，如阿拉巴马州、阿肯色州和密西西比州，这一比例则不足2%。这种差异反映了不同州在培训机会、政策支持和职业发展方面的不均衡。为了提高助产士在产科护理中的作用，需要采取措施改善培训体系，提高助产士的职业地位，并鼓励医院和医疗机构提供更多的支持。

此外，农村地区的医院和医疗设施也应被纳入整体解决方案中。医院关闭和产科服务减少的现象在农村地区尤为严重，这不仅影响了产妇的分娩选择，还增加了母婴健康风险。因此，政府和相关机构需要采取措施，确保农村医院能够维持产科服务，例如提供财政支持、优化资源配置以及改善医院的运营环境。同时，农村医院还应加强与城市医疗机构的合作，通过远程医疗和专家指导，提升自身的服务能力。

在推动产科护理可及性的同时，还需要关注产妇的心理和社会支持。生育过程不仅涉及生理健康，也与心理状态和社会环境密切相关。例如，缺乏支持的产妇更容易出现产后抑郁，而这种状况又可能影响婴儿的健康和发展。因此，除了医疗资源的投入，还需要加强社区支持体系，提供心理咨询、育儿指导以及经济援助等综合服务。

总的来说，美国的产科护理可及性问题是一个复杂的系统性挑战，涉及医疗资源、政策环境、保险覆盖以及社会支持等多个方面。要解决这一问题，需要多方协作，包括政府、医疗机构、保险公司以及社区组织。通过扩大医疗补助保险覆盖、优化产科护理网络、加强助产士培养以及推广远程医疗等措施，可以有效改善产妇的健康状况，减少母婴死亡率，并推动医疗资源的公平分配。只有通过持续的努力和创新，才能确保每一位产妇都能获得安全、及时和高质量的产科护理服务，从而实现更公平的健康结果。