综述：患有脑动静脉畸形的孕妇的分娩管理及相关并发症：一项系统评价

《World Neurosurgery: X》：Delivery management and related complications in pregnant women with brain arteriovenous malformation: A systematic review

脑动静脉畸形孕妇分娩方式管理研究：系统综述表明，稳定型患者自然分娩与剖宫产无显著差异，但高危情况需个体化选择剖宫产以降低并发症风险，新生儿预后良好但需关注早产相关风险。

　　脑动静脉畸形（Brain Arteriovenous Malformation, BAVM）是一种罕见的中枢神经系统疾病，其特点是动脉和静脉系统之间存在异常的直接连接，绕过了正常的毛细血管床。这种病变可能引发严重的并发症，如颅内出血（Intracranial Hemorrhage, ICH），而妊娠期的BAVM患者则被认为是高风险群体。由于BAVM可能在妊娠期间导致出血，进而影响母亲和胎儿的健康，因此在选择分娩方式时需要特别谨慎。本文通过系统综述的方式，评估了不同分娩方式对BAVM患者的影响，并试图为临床决策提供参考。

### 一、BAVM的基本特征与妊娠风险

BAVM在人群中的发病率约为0.1%，男女发病率相近。该病的主要并发症是颅内出血，这可能导致头痛、神经功能障碍、视力问题等。颅内出血的年发生率约为2-4%，而其死亡率则在0.7%-2.9%之间。对于BAVM患者而言，妊娠期的生理变化可能增加出血风险，尤其是在分娩过程中。尽管BAVM在妊娠期的管理仍存在争议，但大多数情况下，这类患者仍被归为高风险群体。

在妊娠期间，BAVM的自然病程可能变得更加复杂。例如，妊娠期间的激素变化、血容量增加以及血压波动都可能影响血管的稳定性，增加出血的可能性。因此，对于BAVM患者来说，分娩方式的选择不仅需要考虑神经外科因素，还必须结合产科条件，以确保母亲和胎儿的安全。

### 二、系统综述的方法与数据来源

为了评估BAVM患者在妊娠期间的分娩方式，本文采用系统综述的方法，依据“首选报告系统综述和荟萃分析”（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）指南进行研究。文献检索涵盖了MEDLINE（PubMed）、EMBASE、Scopus、Web of Science和Cochrane等多个数据库，最终纳入了18篇相关研究。这些研究包括案例报告和案例系列，共涉及171名患者。

通过文献检索，研究者发现，BAVM患者在妊娠期间的分娩方式主要包括自然阴道分娩（Normal Vaginal Delivery, NVD）、剖宫产（Cesarean Section, CS）以及终止妊娠（Abortion）。其中，CS在大多数情况下被选择，而NVD和终止妊娠则相对较少。此外，有3名患者的分娩方式未被报告。值得注意的是，大多数患者在分娩前后均表现出头痛，部分患者还出现了恶心、呕吐、头晕等症状。

### 三、分娩方式与患者预后

在系统综述中，研究者评估了不同分娩方式对母亲和新生儿的预后影响。结果显示，大多数BAVM患者在分娩后均保持良好的恢复状态，且新生儿的健康状况也较为稳定。然而，也有部分患者在分娩过程中出现了严重并发症，甚至导致死亡。其中，6名患者在分娩后死亡，而其他患者则在不同程度上经历了神经系统功能的下降。

在分娩方式的选择上，研究者发现，对于临床稳定的BAVM患者，无论是选择NVD还是CS，其预后并无显著差异。然而，对于存在不稳定因素的患者，如出现神经系统症状恶化或急性出血，CS被更倾向于选择，以减少潜在风险。此外，部分患者在分娩后需要接受进一步的治疗，如血管内治疗或放射外科手术，以控制病情。

### 四、分娩方式选择的临床考量

在决定分娩方式时，需要综合考虑多个因素。首先，BAVM的分级是重要的参考指标，如Spetzler-Martin分级系统。该系统根据病变的位置、大小、形态和血管的复杂性来评估手术风险。然而，研究发现，虽然高分级的BAVM可能增加手术难度，但并不意味着必须选择剖宫产。在某些情况下，如病变稳定且没有急性出血风险，自然阴道分娩仍是可行的选择。

其次，妊娠的阶段对分娩方式的选择也有影响。例如，有研究表明，第二孕期的BAVM患者出血风险较高，因此在该阶段可能需要更谨慎的管理。此外，分娩过程中可能出现的急症，如胎儿窘迫，也会影响分娩方式的决定。在这些情况下，剖宫产通常被视为优先选择，以确保母婴安全。

### 五、分娩方式与胎儿健康

尽管BAVM本身对胎儿的直接影响有限，但分娩方式的选择仍然需要考虑新生儿的健康状况。研究发现，大多数新生儿在分娩后均保持正常状态，仅有少数出现并发症。例如，有两名新生儿因先天性缺陷或呼吸衰竭而出现异常，但这些情况似乎与母亲的BAVM无关。因此，新生儿的健康状况主要受到其他因素的影响，如早产或遗传性疾病。

然而，母亲的BAVM状态仍然可能间接影响新生儿的健康。例如，早产可能与BAVM的不稳定状态有关，而分娩方式的选择也可能影响胎儿的出生情况。因此，在制定分娩计划时，必须全面评估母亲和胎儿的状况，确保选择最合适的分娩方式。

### 六、BAVM与分娩方式的相互作用

BAVM的病理特征和分娩过程中的生理变化可能会相互影响。例如，分娩过程中出现的用力（如Valsalva动作）可能增加颅内压，从而增加出血风险。因此，在分娩前，医生需要对BAVM患者进行详细评估，以确定其是否适合自然分娩。

另一方面，剖宫产虽然可以避免分娩过程中的某些风险，但也可能带来其他问题。例如，手术本身可能增加麻醉和术后并发症的风险。因此，在选择剖宫产时，医生需要权衡其利弊，并确保在必要时采取最安全的策略。

### 七、分娩方式的争议与决策建议

在分娩方式的选择上，仍然存在一定的争议。一些研究认为，自然阴道分娩在某些情况下是可行的，而另一些研究则指出，剖宫产可能是更安全的选择。这种争议主要源于不同患者的具体情况差异较大，包括BAVM的位置、分级、出血史以及孕期的管理策略。

为了减少争议，研究者建议采用个体化的分娩方案。这意味着，医生需要根据每位患者的实际情况，综合考虑神经外科和产科因素，制定最适合的分娩方式。例如，对于存在严重出血风险或神经系统功能恶化的患者，剖宫产可能是更优的选择；而对于病情稳定的患者，自然阴道分娩可能更符合其需求。

### 八、未来研究方向

尽管本文提供了关于BAVM患者分娩方式的初步证据，但仍存在一些局限性。例如，部分研究未能提供详细的患者信息，如病变的具体特征、分娩前后的治疗方案等。此外，关于BAVM与分娩方式之间关系的研究仍较为有限，缺乏大规模的随机对照试验（Randomized Controlled Trials, RCTs）数据。

因此，未来的研究需要进一步探讨不同分娩方式对BAVM患者的具体影响，尤其是在不同孕期和不同病变状态下的效果。此外，还需要开发更有效的风险评估工具，以帮助医生更准确地判断患者的稳定性，并制定相应的分娩计划。

### 九、结论与建议

综上所述，BAVM患者在妊娠期间的分娩方式选择是一个复杂的问题，需要结合神经外科和产科因素进行综合评估。目前的数据显示，对于临床稳定的BAVM患者，无论是选择自然阴道分娩还是剖宫产，其预后并无明显差异。然而，在存在不稳定因素或高风险的情况下，剖宫产可能是更优的选择，以减少潜在的并发症。

因此，建议在临床实践中，针对BAVM患者制定个体化的分娩方案。医生应根据患者的病情、孕期的进展以及分娩过程中的具体情况，综合判断最合适的分娩方式。此外，还需要加强多学科合作，确保在分娩前、中、后对患者进行全面的监测和管理，以保障母婴的安全。