加拿大慢性疼痛患者决策冲突风险因素的全景调查：基于全国性调查的实证研究

《Scientific Reports》：Risk factors of decisional conflict among people living with chronic pain identified through a pan-Canadian survey

本刊推荐：为解决慢性疼痛管理中决策冲突高发的问题，研究人员开展了一项基于渥太华决策支持框架（ODSF）的全国性横断面调查。研究发现33.7%的参与者存在临床显著决策冲突（CSDC），识别出17个风险因素（如健康素养不足OR=2.43、决策角色不匹配OR=0.57）。该研究为开发针对性共享决策（SDM）干预措施提供了关键实证依据，对实现加拿大疼痛行动计划目标具有重要意义。

　　

慢性疼痛影响着全球数百万人的生活，而围绕疼痛管理的决策过程往往充满挑战。当患者面临多种治疗方案却缺乏明确的最佳选择时，不确定性便会滋生。这种不确定性容易导致决策冲突——一种个人在难以抉择时经历的内心挣扎状态。在加拿大，尽管联邦疼痛行动计划呼吁将共享决策（Shared Decision Making, SDM）整合到慢性疼痛护理中，以促进公平和以人为本的护理，但现实中医患共同决策的实践效果却不尽人意。决策辅助工具等在慢性肌肉骨骼疼痛背景下的有效性并不一致。究其原因，可能在于患者群体的异质性以及对其决策需求缺乏深入了解。在加拿大这个拥有混合医疗体系（结合了公共资金和私人服务提供）的国家，各省之间获得专科护理、康复和疼痛诊所的机会差异很大，省级的健康政策（如魁北克的全民药物保险）为慢性疼痛患者创造了独特的决策环境。加拿大疼痛工作组强调了这些结构和组织上的差异，指出需要对决策需求进行特定背景的评估，以确保支持SDM的干预措施能够适应加拿大独特的医疗景观。然而，仅靠政策呼吁并不能确保SDM有意义的整合。需要经验证据来了解决策冲突在真实世界慢性疼痛护理中的驱动因素。此前，尚无研究在加拿大背景下检验这些因素。

为了填补这一空白，由西蒙·德卡里（Simon Décary）助理教授领导，弗洛里安·纳耶（Florian Naye）作为第一作者的研究团队在《Scientific Reports》上发表了题为“Risk factors of decisional conflict among people living with chronic pain identified through a pan-Canadian survey”的研究论文。这项研究首次在一个大型、具有代表性的全加拿大样本中，识别了与慢性疼痛患者临床显著决策冲突（Clinically Significant Decisional Conflict, CSDC）相关的风险因素。

为了回答这些问题，研究人员开展了一项全加拿大范围的横断面在线调查。该研究采用分层比例随机抽样方法，从Leger Marketing公司维护的覆盖加拿大10个省份、约50万人的代表性面板中招募参与者。纳入标准为：加拿大公民、永久居民或难民；年龄≥18岁；能读写和理解法语或英语；患有慢性原发性疼痛（如腰痛）或慢性继发性疼痛（如持续炎症引起的疼痛）。排除标准为患有癌症相关慢性疼痛的患者。最终，在受邀的31,545名小组成员中，有1,649名慢性疼痛患者完成了调查。数据收集通过一份基于渥太华决策支持框架（Ottawa Decision Support Framework, ODSF）共同开发的定制问卷进行，问卷涵盖六个领域：困难决策、医疗保健需求、决策冲突、决策后悔、决策需求和参与者特征。研究的因变量是临床显著决策冲突（CSDC），采用决策冲突量表（Decisional Conflict Scale, DCS）进行测量，该量表包含16个条目，得分≥37.5分表明存在CSDC。自变量分为两类：一类来源于ODSF的决策需求域，另一类为非ODSF变量（如人口学特征、临床特征等）。数据分析采用多水平二元逻辑回归模型，以解释各省之间的聚类效应，并进行了多重插补以处理缺失数据。

结果

调查实施与样本特征

在四星期的调查期内（2022年8月31日至9月28日），共有1,649名慢性疼痛患者完成了调查。其中，1,373名（83.3%）受访者报告了其经历过的最困难决策，并提供了有效的DCS分数用于最终分析。受访者的平均年龄为52岁（标准差SD=16.4），男性占49.5%，大多数（88.2%）居住在城市地区，疼痛持续时间从3个月到59年不等。大多数受访者（68.1%）认为自己在决策过程中扮演了合作性角色，但71%的人表示难以理解医护人员关于其病情的说明。分析显示，三分之一（33.7%）的样本经历了CSDC。

临床显著决策冲突（CSDC）的风险因素

通过多水平回归分析，研究人员共识别出17个与CSDC显著相关的风险因素。其中7个因素与CSDC风险增加相关，10个因素与CSDC风险降低相关。值得注意的是，近一半（47.1%）的显著风险因素是与ODSF框架相关的变量。

增加CSDC风险的因素

• •
  健康素养与知识不足：有时（OR=2.43, 95%CI[1.65;3.58]）或经常（OR=2.23, 95%CI[1.34;3.69]）难以理解医护人员关于病情的说明，与CSDC风险增加显著相关。此外，对可用选项缺乏事先知识（OR=2.03, 95%CI[1.27;3.25]）或仅了解部分选项（OR=1.47, 95%CI[1.00;2.14]）也与更高的CSDC风险相关。
• •
  决策与偏好不匹配：选择的治疗方案与个人偏好选项不一致（OR=3.00, 95%CI[1.91;4.72]）或没有明确的偏好选项（OR=1.97, 95%CI[1.31;2.98]）是风险最高的因素之一。
• •
  健康状况与疼痛部位：对当前健康状况不满意（OR=1.99, 95%CI[1.39;2.84]）、母语非加拿大两种官方语言（法语和英语）（OR=1.90, 95%CI[1.10;3.26]）、以及存在盆腔疼痛（OR=1.72, 95%CI[1.06;2.78]）或下肢疼痛（OR=1.51, 95%CI[1.06;2.13]）也与CSDC风险增加相关。

降低CSDC风险的因素（保护性因素）

• •
  决策过程与角色匹配：决策角色匹配是关键保护因素。感知自己在决策中扮演合作性角色（相对于主动角色，OR=0.46, 95%CI[0.30;0.69]）、以及实际扮演的角色与偏好角色一致（OR=0.57, 95%CI[0.43;0.77]）能显著降低CSDC风险。
• •
  决策类型与个人资源：决策内容为是否咨询心理健康专业人士（相对于服药决策，OR=0.42, 95%CI[0.18;0.95]）与较低风险相关。更高的决策自我效能（OR=0.65, 95%CI[0.59;0.70]）、更高的生活质量（OR=0.71, 95%CI[0.63;0.81]）和更高的年龄（标准化OR=0.80, 95%CI[0.68;0.94]）也是保护性因素。
• •
  其他因素：认为咨询期间没有压力（OR=0.42, 95%CI[0.29;0.59]）、在决策过程中考虑了可用选项对工作能力的影响（OR=0.44, 95%CI[0.29;0.67]）、存在酒精相关障碍（OR=0.41, 95%CI[0.17;0.99]）和存在高血压（OR=0.63, 95%CI[0.41;0.96]）也与CSDC风险降低相关。

敏感性分析

敏感性分析（包括完整病例分析、使用线性回归模型、以及采用更宽松的DCS截断值25）的结果与主要分析基本一致，证明了研究结果的稳健性。一个值得注意的发现是，在敏感性分析中，总是难以理解医护人员说明与CSDC风险降低相关（OR=0.10），这提示健康素养与决策冲突的关系可能复杂，需进一步研究。

讨论与结论

本研究通过一项全国性调查，首次全面描绘了加拿大慢性疼痛患者决策冲突的图景，并识别出17个关键风险因素。研究发现，高达三分之一的慢性疼痛患者经历着临床显著的决策冲突，这凸显了问题的严重性。更重要的是，近一半的风险因素直接与决策过程本身相关，这强烈提示未来的干预措施需要更加聚焦于优化决策过程，而非仅仅提供信息。

研究的核心发现强调了几个关键干预靶点。首先，决策角色的匹配至关重要。当患者实际参与的决策角色与其期望的角色一致时，冲突风险显著降低。这提示临床医生在诊疗早期主动询问并尊重患者的决策角色偏好，可能是一个简单而有效的策略。其次，健康素养是影响决策质量的重要障碍。患者难以理解医疗信息与冲突风险增加密切相关，这意味着共享决策干预措施和患者教育材料必须充分考虑不同健康素养水平人群的需求，采用通俗易懂的语言和形式。第三，决策支持的时机需要前移和延伸。许多患者在对治疗选项缺乏基本了解的情况下就进入决策环节，这增加了冲突风险。开发能够在咨询前为患者提供教育、价值澄清和准备的工具（如决策辅助地图），将有助于提升咨询效率和决策质量。最后，研究结果支持在开发共享决策干预措施前，系统性地使用基于ODSF的决策需求评估，以确保干预措施能够精准应对患者面临的核心挑战。

该研究的优势在于其全国代表性的样本和严谨的方法学设计，减少了覆盖偏倚和参与偏倚。然而，研究也存在一些局限性，例如未纳入加拿大 territories（地区）的居民和无法上网的人群，依赖于受访者对过去咨询的回忆可能引入回忆偏倚（尽管通过调整回忆准确性进行了控制），以及无法根据确切的医疗记录验证疼痛诊断。

综上所述，这项研究为改善慢性疼痛患者的护理体验和结局提供了重要的路线图。通过针对已识别的多重决策冲突风险因素，特别是优化决策过程、促进角色匹配、适应健康素养差异以及设计纵向支持工具，未来的共享决策干预措施有望更有效地减轻慢性疼痛患者的决策负担，推动真正以人为本的疼痛护理实践，从而响应加拿大疼痛行动计划的号召。研究成果为临床医生、政策制定者和研究者设计更具针对性和有效性的支持策略提供了坚实的证据基础。