无导线起搏器治疗心脏移植术后完全性房室传导阻滞：首例Micra AV2应用案例报告

《European Heart Journal - Case Reports》：Cardiac transplant-associated complete AV block treated with a leadless pacemaker: a case report

本刊推荐：心脏移植(OHT)后完全性房室传导阻滞(AV block)是罕见但严重的并发症，传统经静脉起搏器植入在免疫抑制患者中感染风险高。本研究报道一例48岁女性患者在OHT后出现持续性完全性AV block伴右心衰竭和严重感染，术后第32天成功植入Micra AV2无导线起搏器。手术顺利，AV同步性经优化后达82%，患者术后恢复良好。此为首例移植术后应用Micra AV2的案例，为高感染风险及三尖瓣反流(TR)患者的起搏方案提供了新选择。

　　

心脏移植是现代医学治疗终末期心力衰竭的重要手段，然而术后并发症的管理仍是临床面临的挑战。其中，心脏传导系统异常，特别是需要永久起搏器（Permanent Pacemaker, PPM）干预的缓慢性心律失常，在心脏移植（Orthotopic Heart Transplantation, OHT）受体中的发生率不容忽视。文献报道，约有高达6%的OHT患者需要植入PPM。心律失常的类型与移植后的时间密切相关：移植后早期（<30天）以窦房结功能障碍（Sinus Node Dysfunction, SND）为主，而移植后晚期（≥30天），房室传导阻滞（Atrioventricular Block, AV Block）则与SND同样常见。尽管完全性房室传导阻滞（Complete AV Block）在OHT后立即发生的情况相对罕见，通常与手术创伤、供心缺血时间延长等因素相关，但其一旦发生，尤其是在术后早期合并其他严重并发症（如右心衰竭、严重感染）的免疫抑制患者中，选择最安全、最有效的起搏策略变得尤为关键。传统经静脉起搏器存在囊袋感染、导线相关并发症以及可能加重三尖瓣反流（Tricuspid Regurgitation, TR）等风险，这对于本已脆弱的移植受体而言无疑是雪上加霜。无导线起搏器的出现为这一困境带来了曙光，但其早期产品缺乏房室同步（AV Synchrony）功能，限制了其在房室传导阻滞患者中的应用。近年来，具有VDD模式（通过感知心房机械收缩来触发心室起搏，从而实现房室同步）的无导线起搏器，如Micra AV系列，逐步克服了这一短板。那么，这类新型设备能否安全、有效地应用于心脏移植术后这一特殊且高危的群体呢？近期发表在《European Heart Journal - Case Reports》上的一篇案例报告，为我们提供了宝贵的首例经验。

本研究主要基于单中心病例报告的研究方法，详细描述了一例特定患者的诊疗过程。关键方法包括对一名48岁女性心脏移植受体术后并发持续性完全性房室传导阻滞的临床评估、多学科团队（包括心内科、心外科、感染科专家）对起搏器类型选择的决策过程，以及经股静脉路径植入Micra AV2无导线起搏器的具体操作技术。术后通过程控优化（调整A3信号窗口和A4信号阈值）来提升房室同步性，并进行了持续的临床随访和起搏器功能监测。

案例展示

本研究报道了一例48岁女性患者，因sarcomeric肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM）导致晚期心力衰竭，接受同种异体心脏移植。供体为一名48岁女性，脑死亡后捐献，供心冷缺血时间为193分钟。移植手术采用双腔静脉法（Bicaval Technique）完成。术后患者出现了严重的血流动力学不稳定，主要归因于急性右心室（Right Ventricular, RV）衰竭，需要大剂量血管活性药物支持。同时，心电图发现完全性房室传导阻滞，无心室逸搏心律，需依赖临时起搏导线进行右心室起搏。在术后早期，患者还经历了多次严重的全身性感染，包括坏死性肺炎伴肺脓肿和食管念珠菌病。尽管经过积极治疗，右心功能和感染情况得到控制，但直至术后第32天，完全性房室传导阻滞依然持续存在。超声心动图提示存在右心室功能不全（三尖瓣环平面收缩期位移TAPSE为13mm，右心室收缩期运动速度RV S‘为5cm/s）和中重度功能性三尖瓣反流。

干预与结果

鉴于患者存在持续的免疫抑制状态、近期严重感染史以及中重度三尖瓣反流，经多学科团队讨论，认为传统经静脉起搏器植入的感染风险和导线对三尖瓣的潜在影响风险较高，因此决定植入无导线起搏器。具体选择了Micra AV2型号，看中其提供的房室同步功能以及更长的电池寿命。植入过程经右股静脉进行，通过27-Fr输送鞘管将起搏器送至右心室间隔部。术中因起搏阈值偏高，经历了三次重新定位，最终确定的起搏阈值为0.88V@0.24ms，阻抗为600欧姆，手术成功，无急性并发症。术后第一天，患者为起搏器依赖状态，初始房室同步性较低（35%）。通过程控优化P-P间期测量、A3信号窗口和A4信号阈值后，房室同步性显著提升至82%。术后第38天，患者原有的皮下植入式心律转复除颤器（Subcutaneous Implantable Cardioverter-Defibrillator, S-ICD）被移除。多次心内膜心肌活检均未显示急性细胞性或体液性排斥反应。患者于移植术后第45天出院。近期门诊随访显示，在动态条件下，心房机械感知-心室起搏（Atrial Mechanical-Ventricular Pacing, AM-VP）模式的时间占比高达98.1%，证实了稳定的房室同步性。

讨论

本案例首次报道了在心脏移植受体中成功植入Micra AV2无导线起搏器，也是文献中第二例在移植术后住院期间因立即出现的完全性房室传导阻滞而植入无导线起搏器的病例。讨论部分指出，OHT后需要永久起搏器的情况并不少见。完全性房室传导阻滞在移植后立即发生较为罕见，常与手术损伤和供心缺血时间延长有关。本案例中，长时间的冷缺血和术前存在的肺动脉高压可能是导致不可逆房室传导阻滞的因素。对于OHT后需要起搏的患者，最佳起搏器类型尚无定论。无导线起搏器具有降低感染风险、避免导线干扰三尖瓣（鉴于OHT后三尖瓣反流高发）等优势。此外，OHT后的传导异常有时是暂时的，无导线起搏器的微创特性也使其更具吸引力。Micra AV2通过基于加速度计的心房感知实现房室同步，并引入了自动化程控功能，电池寿命较第一代产品（Micra AV1）更长。临床试验已证实其能改善生活质量，并发症发生率低，并能提供有效的房室同步。

综上所述，该案例报告表明，对于心脏移植术后早期出现持续性完全性房室传导阻滞，且伴有高感染风险（如免疫抑制、近期严重感染）和/或三尖瓣功能障碍的患者，具有VDD功能的无导线起搏器（如Micra AV2）是一种安全、有效的治疗选择。它不仅避免了经静脉系统的相关风险，还能提供可接受的房室同步性，有助于改善患者的血流动力学状态。这一成功经验为未来处理类似复杂临床情况提供了重要的参考依据，拓展了无导线起搏技术在特殊高危人群中的应用前景。当然，其长期疗效和安全性仍需更大样本量和更长时间的随访研究来进一步验证。