埃塞俄比亚宫颈癌前病变治疗后持续性病变高发：一项揭示筛查方式与风险因素的关键研究

《The Oncologist》：Prevalence and associated factors of persistent precancerous lesions among women treated for cervical lesions in Addis Ababa, Ethiopia

本研究针对埃塞俄比亚首都亚的斯亚贝巴接受宫颈癌前病变治疗的女性，探讨了治疗后持续性病变的患病率及相关因素。研究发现，242名参与者中，104人（43.0%）在治疗后1年内出现持续性病变，独立预测因素包括年龄≥50岁（AOR=5.4）、已婚状态（AOR=2.5）、HIV阳性（AOR=5.0）以及初始筛查方式为巴氏涂片（AOR=4.9）。该结果对优化资源有限地区的宫颈癌筛查策略和随访方案具有重要指导意义。

　　

宫颈癌是埃塞俄比亚女性癌症相关死亡的主要原因之一，尽管这种疾病在很大程度上可以通过早期发现和治疗癌前病变来预防。然而，在接受宫颈癌前病变治疗后，女性发生浸润性癌症的风险仍然较高。在资源有限的环境中，关于治疗后持续性病变的负担和预测因素的信息仍然匮乏。埃塞俄比亚在2022年估计有8,168例新发宫颈癌病例和5,975例死亡，使其成为女性中第二常见的癌症。为了应对这一负担，世界卫生组织（WHO）提出了到2030年消除宫颈癌作为公共卫生问题的全球战略，其核心是90-70-90目标（即90%的女孩在15岁前接种HPV疫苗，70%的女性在35岁和45岁之前接受高效能检测方法的筛查，90%的癌前病变和浸润性癌患者得到治疗）。尽管采取了这些预防措施，宫颈癌前病变治疗后的持续存在或复发已成为宫颈癌预防工作的一个主要挑战，报告的发生率在2.5%至48.0%之间。在埃塞俄比亚，关于持续性病变风险的研究仍然有限，且以往研究多依赖视觉醋酸染色检查（VIA）来识别治疗失败，这可能影响结果的准确性。因此，迫切需要更全面的研究来了解当地持续性病变的真实情况及其影响因素。

为了填补这一空白，研究人员在埃塞俄比亚亚的斯亚贝巴的三家医院（Zewditu纪念医院、圣保罗千禧医学学院和埃塞俄比亚家庭指导协会模型妇幼保健中心）进行了一项基于医疗机构的横断面研究。研究时间跨度为2022年11月至2023年12月，旨在确定接受宫颈癌前病变治疗的女性中持续性病变的患病率，并识别相关因素，以期为国家的宫颈癌筛查项目提供证据，并指导制定合适的随访方案。这项研究的结果已发表在《The Oncologist》期刊上。

本研究主要采用了回顾性数据收集方法，从三家医院的医疗记录和随访登记册中获取了2022年1月至2022年5月期间接受治疗并计划随访的242名女性的完整数据。研究团队使用经过验证的结构化问卷收集社会人口学、生殖和临床因素数据。统计分析使用SPSS 25进行，采用了描述性统计以及单变量和多变量逻辑回归分析（Logistic Regression）来识别持续性病变的预测因素，结果以调整后的优势比（AOR）和95%置信区间（CI）报告。

患者特征

研究最初确定了400名接受治疗的患者，但最终纳入了242名拥有完整医疗记录的女性。参与者的平均年龄为44.3岁（标准差±9.7），其中75人（31.0%）年龄在50岁或以上。大多数参与者已婚（57.9%），146人（60.3%）为HIV阳性。初始筛查方式以VIA为主（53.7%），其次是巴氏涂片（Pap Smear, 32.2%）和HPV DNA检测（14.0%）。治疗方式上，冷冻治疗（Cryotherapy）是最常用的方法（67.4%）。

持续性宫颈癌前病变的患病率

在242名接受治疗的女性中，持续性病变的总体患病率为43.0%（104人），而成功治疗的比例为57.0%。随访期间，有6例进展为浸润性癌，13例（占初始CIN I患者的14.6%）在随访筛查中进展到更高级别（CIN II或CIN III/HSIL）。病变范围越大、级别越高，持续性病变率也呈现增高趋势。

按筛查方法和治疗类型分类的治疗结果

不同筛查方法下的治疗失败率差异显著。在VIA筛查组中，129名女性接受治疗，总体持续性病变率为21.9%，且随病变象限数增加而略有上升。在巴氏涂片筛查组中，78名女性接受治疗，总体持续性病变率高达97.4%，其中低度鳞状上皮内病变（LSIL）患者的持续性病变率高达97.3%。在HPV DNA检测筛查组中，34名女性接受治疗，总体持续性病变率最低，为14.7%，且HPV 16亚型感染者的持续性病变率为9.1%，而HPV 18亚型感染者未观察到治疗失败。

研究参与者中持续性病变的预测因素

多变量逻辑回归分析确定了几个持续性病变的独立预测因素。年龄≥50岁的女性发生持续性病变的风险是年轻女性的5.4倍。已婚女性发生持续性病变的风险是未婚或其他婚姻状态女性的2.6倍。HIV阳性女性发生持续性病变的风险是HIV阴性或状态未知女性的5.0倍。值得注意的是，初始筛查方式为巴氏涂片的女性，其发生持续性病变的风险是使用HPV DNA检测筛查的女性的4.9倍。

讨论与结论

本研究发现，在接受宫颈癌前病变治疗的女性中，持续性病变非常普遍，患病率高达43%。高龄（≥50岁）、已婚状态、HIV感染以及初始筛查方式为巴氏涂片是持续性病变的显著独立预测因素。这些发现强调了病变严重程度、患者特征和筛查方法在决定治疗结果中的相互作用。

高持续性病变率可能与筛查方式的差异有关。与以往主要依赖VIA的研究不同，本研究人群包含了使用巴氏涂片和HPV DNA检测进行初始筛查的女性。巴氏涂片检测到的病变多为LSIL，这类病变通常不进行治疗，因此观察到的高持续性可能反映了检测灵敏度而非真正的治疗失败。此外，HIV阳性女性由于免疫抑制，其持续性病变风险显著增高，这与已知证据一致。

本研究的一个主要优势在于纳入了多种初始筛查方式，从而能够评估初始筛查方法与持续性病变之间的关联。样本量相对较大也增强了结果的可靠性。然而，研究的横断面设计限制了因果推断，随访筛查方法的不统一也可能影响结果的准确性。

总之，这项研究揭示了埃塞俄比亚亚的斯亚贝巴地区宫颈癌前病变治疗后持续性病变的高负担，并识别了关键的风险因素。尽管基于VIA/VILI的“即查即治”单次就诊策略有助于减少复诊次数，但观察到的高失败率，尤其是在巴氏涂片筛查的女性中，对其长期有效性提出了质疑。研究结果强调需要对接受宫颈癌前病变治疗的女性采取针对性的随访策略，特别是对于高龄、已婚、HIV阳性等高危人群。加强HPV DNA检测的普及和实施基于风险的随访策略，可能有助于改善结局，尤其是在VIA或巴氏涂片仍很常见的资源有限地区。未来的前瞻性研究对于验证这些发现并为政策和临床实践提供信息至关重要。