淋巴水肿患者在全膝关节置换术后出现并发症的风险增加：一项基于人群水平的研究

《Arthroplasty Today》：Patients With Lymphedema are at Increased Risk of Complication After Total Knee Arthroplasty: A Population Level Study

术前淋巴水肿患者全膝关节置换术后90天内深部感染、伤口并发症及肺栓塞风险显著升高，两年内所有原因翻修和感染性翻修风险分别增加42%和88%。研究强调淋巴水肿作为术后并发症和翻修风险的重要影响因素，需优化术前评估及多学科管理。

　　淋巴水肿是一种慢性疾病，其特征是淋巴系统引流功能受损，导致组织间隙中液体异常积聚。这种病症通常影响下肢，但也可以出现在身体其他部位。在膝关节置换手术（TKA）后，淋巴水肿对患者术后恢复和长期生存率的影响尚未得到充分研究。本研究利用全国性的保险索赔数据库，对接受TKA手术的患者群体进行了大规模分析，旨在探讨淋巴水肿对术后并发症及早期无翻修生存率的具体影响。研究假设淋巴水肿患者在TKA术后面临更高的并发症和翻修风险。

本研究覆盖了从2009年1月1日至2020年12月31日期间接受TKA手术的患者，共530,938人。其中，有1.05%的患者（共计5602人）在手术前被诊断为淋巴水肿。为了更准确地比较淋巴水肿患者与非淋巴水肿患者的术后结果，研究采用了倾向评分匹配（PSM）方法，将淋巴水肿患者与无淋巴水肿的患者按年龄、性别、合并症等指标进行1:1匹配，最终形成5596对匹配患者。通过这种方式，研究确保了两组患者在基线特征上的相似性，从而更有效地评估淋巴水肿对术后结果的影响。

研究发现，淋巴水肿患者在术后90天内的并发症发生率显著高于非淋巴水肿患者。具体而言，淋巴水肿患者出现假体周围关节感染（PJI）的比例为2.9%，而非淋巴水肿患者仅为1.4%（P < 0.001）。此外，表浅手术部位感染（SSI）的发生率也更高，分别为2.3%和1.6%（P = 0.007）。伤口并发症的比例在淋巴水肿组为2.4%，而对照组为1.7%（P = 0.013）。肺栓塞（PE）的发生率同样存在显著差异，淋巴水肿组为6.6%，而对照组为4.6%（P < 0.001）。值得注意的是，尽管淋巴水肿患者在这些并发症方面表现出更高的风险，但其在90天内的无翻修生存率并未显著降低，且在术后90天内的再入院率和无感染翻修率也没有显著差异。

在2年随访期间，淋巴水肿患者的无原因翻修生存率（94.3%）显著低于对照组（96.0%），并且其无感染翻修生存率（96.4%）也低于对照组（98.2%）。然而，无感染翻修的风险并未显著增加（HR = 0.99，95% CI: 0.74-1.31）。这表明，尽管淋巴水肿患者在术后早期面临较高的并发症风险，但这些并发症主要集中在感染和血栓相关事件上，而非单纯的机械性翻修。这一发现强调了淋巴水肿对术后整体结果的潜在影响，尤其是在感染和血栓事件方面的风险。

研究结果与以往的一些小型单中心研究相吻合，这些研究也指出淋巴水肿患者在接受TKA手术后感染和术后并发症的发生率较高。例如，Shrader等人在一项研究中发现，接受TKA手术的淋巴水肿患者中，有19%发生了感染，其中表浅感染和深部感染分别占12%和7%。Cusma等人在另一项研究中也报告了类似的感染率（9%）和翻修/再手术率（9%）。Kolz等人在一项更大的研究中发现，淋巴水肿患者的表浅感染率高达9.7%，而对照组仅为1.0%。这些结果表明，淋巴水肿确实与TKA术后感染风险增加有关。

然而，本研究的发现更为全面，因为它基于全国性的保险数据库，涵盖了更大规模的患者群体，从而提高了研究结果的代表性和统计效力。通过匹配分析，研究进一步确认了淋巴水肿患者在术后早期面临更高的并发症风险，尤其是感染和血栓相关事件。此外，研究还发现淋巴水肿患者在术后2年的无原因翻修生存率较低，这可能与感染相关翻修的增加有关。

研究结果的意义在于，它揭示了淋巴水肿作为一种重要的临床风险因素，在TKA术后并发症中的作用。这些发现对临床实践具有重要的指导价值，特别是在术前风险评估和术后管理方面。术前，医生应充分评估患者的淋巴水肿状况，并考虑其对术后恢复的影响。对于存在淋巴水肿的患者，术前优化措施可能包括改善淋巴引流、控制感染风险、评估全身健康状况等。术后，需要加强监测，特别是在感染和血栓形成方面的预防和干预。

淋巴水肿与术后感染之间的关系可能与多种机制有关。首先，淋巴水肿引起的慢性炎症可能影响局部免疫反应，使患者更容易发生感染。其次，淋巴水肿导致的皮肤和皮下组织纤维化可能破坏皮肤屏障功能，增加细菌侵入的风险。此外，淋巴水肿患者的血液流动可能受到影响，从而增加深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的可能性。这些因素共同作用，使得淋巴水肿患者在接受TKA手术后面临更高的感染和血栓风险。

为了降低淋巴水肿患者在TKA手术后的并发症风险，研究建议采取多学科协作的策略。这包括与血管外科医生和淋巴水肿治疗专家的合作，以优化术前和术后的护理。例如，使用压力疗法，如手术前后佩戴压力袜，可以帮助减少液体积聚，改善淋巴循环，从而降低感染和血栓形成的风险。此外，对于严重的淋巴水肿患者，可以考虑采用微创淋巴手术等新技术，以恢复淋巴系统的正常功能，减少术后并发症的发生。

本研究的一个重要优势在于其大规模的样本量，这使得研究结果更具说服力和代表性。然而，研究也存在一定的局限性。首先，由于数据来源于保险索赔数据库，其诊断代码的准确性和完整性可能影响结果的可靠性。例如，某些患者可能未被正确诊断为淋巴水肿，或者其诊断代码不完整，这可能导致数据偏差。其次，研究无法评估淋巴水肿的严重程度，而这一因素可能对术后结果产生重要影响。虽然临床评估中难以量化淋巴水肿的严重程度，但其对皮肤完整性和淋巴引流的影响可能会影响患者的术后恢复。此外，研究无法提供术前优化策略的具体信息，因此无法判断这些策略是否对研究结果产生了影响。

总的来说，本研究提供了关于淋巴水肿对TKA术后结果影响的重要数据。它表明，淋巴水肿患者在术后早期面临更高的感染和血栓风险，且在术后2年的无翻修生存率较低。这些发现强调了在TKA手术前对淋巴水肿患者进行充分评估和优化的重要性，同时也为术后管理提供了新的思路。未来的研究可以进一步探讨淋巴水肿的严重程度与术后结果之间的关系，并评估不同的术前优化策略对降低并发症风险的效果。此外，针对淋巴水肿患者，制定个性化的术后管理方案可能有助于改善其手术结果，提高生活质量。